损伤控制性手术在车祸肝脏损伤患者治疗中的
目的探讨损伤控制性手术在车祸肝脏损伤患者治疗中的应用价值。
方法回顾性分析年1月至年12月因车祸在中医院及医院接受治疗的例急性严重肝脏损伤患者临床资料。按照治疗方案分为损伤控制组和对照组。损伤控制组52例，其中男40例，女12例；平均年龄（30±5）岁；实施损伤控制性手术，先对腹部创伤进行快速处理，待患者生理状况相对稳定后再行确定性手术。对照组51例，其中男41例，女10例；平均年龄（31±5）岁；实施肝裂伤创面致密缝合。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。观察两组患者手术时间、术中出血量等围手术期情况。两组正态分布资料的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。
结果损伤控制组的手术时间为（±12）min，明显短于对照组的（±13）min（t=-32.97，P0.05）；损伤控制组的术中出血量为（±）ml，明显低于对照组的（±）ml（t=-13.77，P0.05）；损伤控制组的ICU住院时间为（11±4）d，明显长于对照组的（7±3）d（t=4.81，P0.05）；损伤控制组的死亡率为12%（6/52），明显低于对照组的27%（14/51）（χ2=4.，P0.05）。结论采取损伤控制性手术方案治疗车祸所致严重肝脏损伤是有效、安全的，其可以缩短治疗手术时间、降低术中出血量和死亡率。目的探讨损伤控制性手术在车祸肝脏损伤患者治疗中的应用价值。方法回顾性分析年1月至年12月因车祸在中医院及医院接受治疗的例急性严重肝脏损伤患者临床资料。按照治疗方案分为损伤控制组和对照组。损伤控制组52例，其中男40例，女12例；平均年龄（30±5）岁；实施损伤控制性手术，先对腹部创伤进行快速处理，待患者生理状况相对稳定后再行确定性手术。对照组51例，其中男41例，女10例；平均年龄（31±5）岁；实施肝裂伤创面致密缝合。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。观察两组患者手术时间、术中出血量等围手术期情况。两组正态分布资料的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。结果损伤控制组的手术时间为（±12）min，明显短于对照组的（±13）min（t=-32.97，P0.05）；损伤控制组的术中出血量为（±）ml，明显低于对照组的（±）ml（t=-13.77，P0.05）；损伤控制组的ICU住院时间为（11±4）d，明显长于对照组的（7±3）d（t=4.81，P0.05）；损伤控制组的死亡率为12%（6/52），明显低于对照组的27%（14/51）（χ2=4.，P0.05）。
结论采取损伤控制性手术方案治疗车祸所致严重肝脏损伤是有效、安全的，其可以缩短治疗手术时间、降低术中出血量和死亡率。
正文肝脏血供丰富，是体内最大的实质性器官，也是较常见的腹部损伤器官[1]。外伤所致肝破裂主要表现为腹腔内出血、失血性休克，处理不及时容易危及生命。医院急诊常见病，其中肝脏损伤最为常见。年Rotondo提出“损伤控制性外科”这一外科理念，是指处理腹部贯穿伤患者时，采取先控制原发伤对机体损伤，待机体稳定后再行确定性手术。这一理念提出后在创伤处理中得到广泛应用[2]。本研究分析例急性严重肝脏损伤患者临床资料，旨在探讨损伤控制性手术在车祸肝脏严重损伤患者治疗中的应用价值。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年12月因车祸在中医院胆胰外科及医院普通外科接受治疗的例急性严重肝脏损伤患者临床资料。按照治疗方案分为实施损伤控制性手术组（损伤控制组）和实施肝裂伤创面致密缝合组（对照组）。损伤控制组52例，其中男40例，女12例；平均年龄（30±5）岁。对照组51例，其中男41例，女10例；平均年龄（31±5）岁。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、研究方法
1.手术方式：本研究中例急性严重肝脏损伤患者均实施手术治疗。开腹后首先去除积血，用适量止血纱镇压创面，阻断肝门临时止血。对出血量大、病情危急的患者首先用手按压膈下处腹主动脉阻断血供。
损伤控制组手术方案为实施损伤控制性手术，先对腹部创伤进行快速处理，肝脏损伤处采用棉垫纱布进行填塞，部分辅以局部缝合止血并采取引流的方式。待患者生理状况相对稳定后，在首次术后３d内，根据患者不同的病情表现，再次手术将体内止血棉垫纱布去除，并对患者肝功能进行评估，并进行下一步手术。
对照组手术方案为实施肝裂伤创面致密缝合，以7号丝线或2号薇乔线大圆针间断缝合，较深创口内填塞明胶海绵或带蒂大网膜打结，缝针必须通过裂伤伤口底部，不遗留肝内死腔。对于肝左外叶或其他靠边缘部位的损伤，挫伤较广泛且不适宜单纯缝合时,可对失活的肝组织应用超声刀行不规则性肝叶或肝段切除[3]。
2.观察指标：观察并比较两组肝脏损伤患者的肝脏损伤分级、手术时间、术中出血量、拔除引流管时间、ICU住院时间以及死亡率等围手术期情况。肝脏损伤分级标准参照美国创伤外科协会（AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma，AAST）关于脏器损伤分级的标准要求，将肝脏损伤分为Ⅰ～Ⅵ级，其中Ⅲ级及以上定级为严重肝脏损伤。
三、统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。两组患者年龄、手术时间、术中出血量、拔除引流管时间以及ICU住院时间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果一、 两组患者肝脏损伤分级比较
如表1所示，两组患者肝脏损伤分级比较差异无统计学意义（P0.05）。
二、两组患者围手术期情况比较
损伤控制组与对照组患者围手术期情况中，损伤控制组的手术时间为（±12）min，明显短于对照组的（±13）min（t=-32.97，P0.05）；损伤控制组的术中出血量为（±）ml，明显低于对照组的（±）ml（t=-13.77，P0.05）；损伤控制组的ICU住院时间为（11±4）d，明显长于对照组的（7±3）d（t=4.81，P0.05）；损伤控制组的死亡率为12%（6/52），明显低于对照组的27%（14/51）（χ2=4.，P0.05）。
讨论车祸导致的肝脏损伤是急诊外科常见的创伤性急腹症。肝脏损伤患者到院时病情紧急且复杂，常伴有大出血、休克等症状，因此明确诊断和抗休克治疗是抢救的关键。对于严重肝脏损伤的患者，其治疗处理原则均是迅速止血、清除失活肝组织、认真探查并处理合并损伤以及建立有效的腹腔引流[4-10]。
手术治疗肝脏损伤患者的首要任务是快速止血[3,11-12]。开腹后应迅速吸除腹腔内积血，于腹部4个象限填塞棉垫压迫暂时止血。术中首先移除下方棉垫以便快速探查肠管；随后移除左上方棉垫探查脾脏，若脾脏有损伤，应综合考虑患者的整体伤情，在多发损伤情况下一般应予以切除；最后移除右上方棉垫探查肝脏损伤情况。术中应注意棉垫压填不要过度，否则会引起肝脏进一步出血。术中出血量较多时，可使用无损伤血管夹暂时阻断门静脉和肝动脉的血供；若出血量仍无减少则应高度怀疑肝静脉或肝后下腔静脉损伤。
肝脏损伤有多种手术治疗方案，选择恰当的手术方案能有效改善患者预后。既往肝脏损伤的修复方式多采用创面致密缝合、肝叶不规则切除或肝段切除，手术时间长且方案复杂，易超过患者的生理机能极限，手术死亡率较高。近年来，为拯救更多严重肝脏挫裂伤患者，损伤控制性手术在肝脏外科中的应用逐年增多，且取得较好的效果[13-15]。损伤控制性手术原理是采取有效的手术方案使患者减少出血量，避免患者出现生理机能枯竭而死亡。采取损伤控制性手术方案治疗此类患者，术中首先对肝创伤面进行快速的填塞止血处理，其次控制和清除胃肠道污染并尽量缩短手术时间[16]。当对严重肝脏损伤进行结扎和缝合后仍无法止血、伴有肝周大血管损伤及出血量较多时，尽管肝周填塞压迫止血可引起胆漏、肝脓肿等并发症，但其仍是快速控制出血和实施损伤控制性手术的重要方法。
本研究中所采用的填塞方法是在肝周、损伤处及肝切缘表面放置适量的干棉垫，保证对伤口起到压迫止血的作用，以减少因创伤性凝血功能障碍造成的出血。简单关腹或使用特殊材料暂时覆盖腹部伤口后，将患者送至ICU进行复苏、纠正环境。待患者出血停止或减少后，再次行开腹手术取出止血棉垫。Nicol等[17]报道再次开腹手术时间应选择在损伤控制性手术48h后，填塞压迫时间的延长并不会增加脓毒血症和胆漏等并发症发生率，且过早行再次开腹手术可导致术后出血。而本研究中治疗组肝脏损伤患者在损伤控制性手术3d后再次行开腹手术，并未出现大出血情况。通过对不同手术方案在严重肝脏损伤患者中的疗效和安全性研究发现，采取损伤控制性手术方案治疗车祸所致严重肝脏损伤患者的手术时间明显短于采取肝脏创面致密缝合方案，术中出血量和死亡率明显低于采取肝脏创面致密缝合方案。
综上所述，采取损伤控制性手术方案治疗车祸所致严重肝脏损伤是有效、安全的，其可以缩短治疗手术时间、降低术中出血量和死亡率。
何文广，刘小梨，姚金科，等．损伤控制性手术在车祸肝脏损伤患者治疗中的应用[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(2)：-.
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