上肢骨和关节损伤

一、手部损伤

（一）掌骨骨折及掌腕关节脱位

掌骨骨折可分为掌骨头、掌骨颈、掌骨干及掌骨基底部骨折。其损伤机制大致相同，多为纵向撞击暴力所致，也可为横向直接暴力或挤压伤、切割伤等原因引起。

X线表现：掌骨头骨折以第二、五掌骨多见。骨折类型有斜形、纵形、横形或粉碎形（图1-56）。掌骨颈骨折以第五掌骨多见，因多发生在拳击者，故又称“拳击者骨折”（图1-57）；其次为第二掌骨多发，骨折多向背侧成角。掌骨干骨折以第三、四掌骨多见，多为横形、斜形（图1-58）或螺旋形骨折。掌骨基底部骨折常发生于第一、四、五掌骨，可伴有掌腕关节脱位及腕骨骨折，第一掌骨基底部骨折伴掌腕关节脱位又称“Bennett骨折”（图1-59）。

图1-56掌骨头骨折

图1-57拳击者骨折

左手斜位：左第五掌骨颈骨折，断端错位成角

图1-58掌骨干骨折

右手正斜位：右第三掌骨干斜形骨折，断端错位成角不明显

图1-59Bennett骨折

左手正位：左第一掌骨基底部骨折伴掌腕关节脱位

（二）指骨骨折及掌指、指间关节脱位

指骨骨折较为多见，单发或多发，各节指骨均可发生，以远节骨折居多。常为直接暴力引起，如碰伤、压伤、砸伤等，也可为肌腱韧带牵拉而造成撕脱骨折。可合并指间关节（图1-60）和掌指关节脱位或半脱位（图1-61）。远节指骨骨折多无明显的移位、成角畸形，中、近节指骨骨折后，因受伸指或屈指肌腱的牵拉可出现移位或成角畸形。

图1-60指骨骨折并指间关节脱位

左手正位：左环指中节骨折并远端指间关节脱位

图1-61掌指关节脱位

右手正位：右拇掌关节向外侧脱位，未发现骨折

二、腕部损伤

（一）桡骨远端骨折

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面约2.5cm范围内的松质骨骨折。根据损伤机制及骨折移位情况可分为Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折及桡骨茎突骨折。

Colles骨折最为常见，多发生于中老年人，女多于男。多为跌倒时，腕背伸位手掌着地，传导暴力使桡骨远端骨折，少数可由直接暴力造成，如汽车摇把骨折。临床表现为腕部肿胀、疼痛、压痛及活动受限，腕部呈“餐叉状”畸形。X线片上典型的移位畸形为：①桡骨远端骨折块向背侧及桡侧移位；②骨折处向掌侧凸成角；③桡骨短缩，骨折处背侧骨质嵌顿；④桡骨远端骨折块旋后。骨折线多为横形或粉碎形，可累及桡腕关节和下尺桡关节，并可合并尺骨茎突骨折和下尺桡关节分离（图1-62）。CT可发现X线未能显示的骨折线，特别是无移位的不全骨折和嵌插骨折，还能观察到骨折线是否累及腕关节面。

Smith骨折又称反Colles骨折，较少见。损伤机制与Colles骨折相反。X线表现为桡骨远端横形、斜形、粉碎性骨折或桡骨远端前缘劈裂骨折。骨块向掌侧移位，折端向背侧凸成角，可伴有桡腕关节和下尺桡关节脱位（图1-63）。

Barton骨折系指桡骨远端背侧或掌侧缘骨折合并桡腕关节半脱位。有学者将背侧Barton骨折归入Colles骨折，损伤机制与Colles骨折相似；将掌侧Barton骨折归入Smith骨折，损伤机制与Smith骨折相似。X线侧位片显示清晰，折线呈纵斜形，累及桡腕关节面，楔形骨块向掌近侧或背近侧移位，桡腕关节可随较大的骨块移位而发生半脱位（图1-64）。

桡骨茎突骨折多为间接暴力引起，直接暴力引起者少见，属关节内骨折，伤后桡骨茎突处肿痛。X线片可见骨折线起自桡骨远端舟骨窝和月骨窝交界处的嵴上，并水平向桡侧骨皮质延伸，骨块可向桡掌侧或桡背侧移位（图1-65）。

图1-62Colles骨折

左腕正侧位：左桡骨远端粉碎骨折，断端嵌插，远断端向后移位，前倾角变小，下尺桡关节分离

图1-63Smith骨折

右腕关节正侧位：右桡骨远端粉碎骨折，断端嵌插，远断端向前移位，前倾角变大，尺骨茎突骨折，下尺桡关节分离

图1-64Barton骨折

左腕关节侧位：左桡骨远端掌侧缘骨折合并桡腕关节半脱位

图1-65桡骨茎突骨折

右腕关节正位：右桡骨茎突骨折，折线起自舟骨窝，斜向桡骨外上方，茎突骨块轻度分离

（二）腕舟骨骨折

腕舟骨骨折约占腕骨骨折的51％～90％，损伤机制多为腕关节极度背伸位着地，远排腕骨和桡骨茎突的剪式应力集中于舟骨造成骨折。临床表现为腕关节活动疼痛，背伸和桡偏时尤为明显，“鼻烟窝”肿胀压痛。根据骨折的部位可分为近端骨折、腰部骨折及舟骨结节骨折。

对可疑为舟骨骨折的患者，应常规拍摄腕关节正、侧位和舟骨位片。舟骨位X线投照方法：腕掌面向下，平放于胶片上，腕部远端抬高23°并使腕尽量向尺侧偏斜，中心线垂直穿过舟骨。

X线表现：新鲜骨折无移位时，常显示为边缘锐利的裂缝（图1-66）。有时骨折线的方向与X线的方向不一致，骨折线不能显示，需进一步进行多角度拍片，从而增加发现舟骨骨折的机会。如仍不能发现骨折线，需考虑CT检查或两周后复查，陈旧骨折骨折线可更加清晰或有致密硬化带。当发生缺血坏死时，可出现囊状透光区，骨折近端骨质密度增高等征象（图1-67）。CT可清楚显示骨折线通过舟骨，且有骨小梁中断（图1-68）。陈旧骨折远端可发生骨质疏松。

图1-66腕舟骨腰部骨折

左腕舟骨位片：左腕舟骨腰部裂纹骨折，断端无错位

图1-67腕舟骨骨折后缺血坏死

右腕舟骨位片：右腕舟骨陈旧骨折，断端吸收、囊变，轻度错位，间隙增宽，近端密度增高

图1-68腕舟骨骨折后缺血坏死

腕骨CT矢状位MPR重建：腕舟骨、月骨关节面下多发低密度囊变区，边缘硬化

（三）月骨脱位

月骨的掌、背侧韧带断裂时，月骨可脱位至桡骨远端掌侧。正位X线片上，脱位的月骨呈三角形；侧位片月骨凹形关节面离开头状骨，向掌侧旋转倾斜（图1-69）。

（四）月骨周围脱位

月骨周围脱位是指月骨和桡骨远端关节面的正常关系不变，而其它腕骨向月骨背侧或掌侧脱位，以背侧脱位多见。当患者跌倒时，腕背伸、尺偏或旋前位着地，可造成月骨周围脱位。X线正位片可见月骨影像正常，远排腕骨与近排腕骨关节间隙消失，甚至重叠。舟月关节间隙增宽，侧位片可见桡月关节正常，其它腕骨向月骨背侧脱位（图1-70）。月骨周围脱位可合并舟骨、三角骨及桡骨茎突骨折，称之为经舟骨（经三角骨、经桡骨茎突）月骨周围脱位（图1-71）。

图1-69月骨脱位

左腕正侧位：左腕月骨向掌侧脱位，正位月骨呈三角形，侧位月骨旋转，凹形关节面转向掌侧

图1-70月骨周围脱位

左腕正侧位：左月骨、舟骨和桡骨远端关节面的关系正常，其它腕骨向月骨桡背侧脱位

图1-71经舟骨月骨周围脱位

右腕正侧位：右月骨周围脱位伴舟骨骨折，舟骨近端骨块向尺掌侧脱位、移位

（五）三角骨骨折

三角骨掌、背侧有众多的韧带附着，剧烈和过度的关节运动，可使其张力剧增，从而导致三角骨掌、背侧撕脱骨折。在临床中，以背侧撕脱骨折最为多见。有时三角骨骨折也可为直接暴力所致，直接暴力骨折，腕关节正位片可显示横形骨折线；撕脱骨折只有在侧位片才能显示骨折片，骨折片多位于腕背侧月骨后角附近（图1-72）。CT可避免腕骨远侧与近侧排列的重叠，容易发现骨折范围和粉碎骨折的形态。

图1-72三角骨骨折

左腕侧位：左三角骨撕脱骨折，骨折片位于腕月骨后角背侧

图1-73钩骨骨折

左腕关节正侧位：左钩骨远端背侧骨折，骨块向背侧稍有分离（白箭头）

（六）钩骨骨折

钩骨骨折可发生在钩骨体部的远端或近端，前者较多见，骨折多发生于滑倒后，暴力经第五掌骨向钩骨传导所致，远端骨块可向背侧移位（图1-73）；钩骨近端骨折系腕关节强力背伸和尺偏时，钩骨与月骨碰撞的结果。

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