认识下膝关节前交叉韧带损伤
认识下膝关节前交叉韧带损伤
膝关节前交叉韧带损伤是一种常见病，一般人群发病率为每年38/10万人，在足球和滑雪运动分别为每年60/10万人和每年70/1O万人。有报道称，美国每年有80,-,人次膝关节前交叉韧带损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上。在我国专业运动员膝关节前交叉韧带损伤患者中女性损伤发生率为0.71%，男性为0.29%，女性为男性的2.37倍。
一、膝关节前交叉韧带在哪儿？
膝关节前交叉韧带位于膝关节内，从外面是摸不到，所以我们很多人不太了解。人行走时小腿有向前的力量拉动人前进，人停止有向后的力量限制人前进，前者靠前交叉韧带实现，后者靠后交叉韧带实现，前后交叉韧带相交叉形成一个十字形，称“十字交叉韧带”。
前交叉韧带分为前内束和后外束。其中起于股骨止点的近端部分，止于胫骨止点的前内部分的前内束在屈曲位起更大的作用，而起于股骨止点的远端部分，止于胫骨止点的后外部分的后外束，在伸直位发挥更大作用和限制胫骨的旋转及抵抗肢体的内、外翻应力。如图1，2。
（图1关节镜下前交叉韧带的图片）（图2膝关节内部结构图）
二、运动中如何产生膝关节前交叉韧带损伤
我们有一种最平常的经验，当我们用力静止拉一根线时很难拉断，我们便用力向两边快速一扯，线便被快速运动的双手力量扯断。这同样适用于膝关节前交叉韧带损伤，在静止走路时很难拉断前交叉韧带，但快速运动时便很容易扯断或剪切断（见图3）。所以膝关节前交叉韧带损伤一般出现在激烈的体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，大部分损伤常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的损伤机制。它的运动特点是：①单腿落地，全足着地固定住胫骨。②膝关节小角度屈曲。③膝关节发生外翻。④股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移（见图4）。在这个损伤过程中，韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感。
（图3膝关节前交叉韧带损伤示意图）
这处损伤力量若太大，不仅会损伤膝关节前交叉韧带，还会损伤膝关节内或附近其它结构组织，如内侧半月板、膝关节内侧副韧带。因此，往往是膝关节前交叉韧带损伤、内侧半月板、膝关节内侧副韧带一起损伤，称为“三联征”。
二、膝关节前交叉韧带损伤的临床表现及诊断
1、膝关节前交叉韧带损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，膝关节前交叉韧带损伤后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。
膝关节前交叉韧带损伤超过6周属陈旧性，陈旧性膝关节前交叉韧带断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：膝关节前交叉韧带损伤合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：膝关节前交叉韧带损伤合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：膝关节前交叉韧带损伤合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（运动能力下降）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是膝关节前交叉韧带断裂的标志性临床表现。
2、诊断
膝关节前交叉韧带损伤的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。其中最重要的检查是前抽屉试验，就是患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如移位较对侧明显增大则提示膝关节前交叉韧带损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。在仪器检查方面，一般会建议患者行核磁共振（MRI）检查。
四、治疗
1、膝关节前交叉韧带损伤一般需要手术治疗，即关节镜下膝关节前交叉韧带损伤重建术。目前的技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下单束或双束膝关节前交叉韧带损伤重建，技术成熟，临床效果可靠，一些运动员接受了这种技术治疗后不仅可重返赛场而且重新取得了奥运冠军。
（图5关节镜下微创双束重建术）
对于前交叉韧带完全断裂、合并半月板或其它韧带损伤、参加高运动水平的体育运动、年轻患者应当考虑进行手术治疗。术后一年基本可以恢复正常的体育活动。
2、重建需要的肌腱
可以使用自体的，异体肌腱和人工韧带替代断裂的前交叉韧带。自体韧带重建前交叉韧带有，自体移植肌腱：1/3骨-髌腱-骨，骨-股四头肌，腘绳肌（半腱肌和股薄肌）。异体移植肌腱：：1/3骨-髌腱-骨，骨-股四头肌，腘绳肌（半腱肌和股薄肌），胫前肌，胫后肌。人工肌腱目前有LARS韧带。自体肌腱移植移植物塑形快，但肌腱的直径难以控制，需要在其他部位取材，供区可能留有并发症。异体肌腱有组织相容性差，免疫排斥反应和传播疾病的可能。人工韧带还须长期观察。
（图6手术当中取得自体肌腱与异体肌腱混合编成双束）
医院运动医学与康复科李伟大夫建议：深圳是一个年轻人的城市，很多人热爱足球和篮球运动，因此，膝关节前交叉韧带损伤发病率较高，我们科每年接受膝关节前交叉韧带损伤的患者多达人。因此，在深圳，很重要的是要重视预防工作，在运动前要做好热身运动，在技术动作中减少这种旋转用力的动作。若有膝关节前交叉韧带损伤，一定不要再进行运动。
年轻人的肌肉力量好，平时的膝关节稳定性靠肌肉等结构就能维持。日常的活动，比如走路、骑自行车、开车等都能完成。但是，一旦做有一点强度的运动，没有交叉韧带的膝关节就会发生异常错动、撕裂关节囊、半月板或者撞击软骨面、滑膜出血，就容易形成急性滑膜炎、关节积液（肿胀）、疼痛和活动障碍等症状。所以，不管平时膝关节的活动是否正常，只要感觉不能发力、伤腿变细了，即使没有关节不稳，也可能有交叉韧带损伤，就要去找专门的运动外科医生检查一下。
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