张宏玉教授自由体位分娩历史演变与应用
对于正常妊娠分娩的医疗干预如此之多，我们已经忘记了我们的祖先是如何分娩的——一个大自然设计的方式，来保证我们作为哺乳动物生存的方式。
现代产科把全部妊娠分娩看作病理现象，孕妇是产科病人,分娩是一个危险的随时有生命危险的事件,对于正常分娩的诸多措施可能是无效的、时间不恰当的、不适合的，并且很少正确的评估。原始自然状态下的分娩是自由体位的，通常是直立位的。当分娩由一个自然事件转变为医疗事件，分娩体位也由此受各种因素影响，逐渐由自由体位变到了产床上的平卧位（截石位）和后仰的半坐卧位。这种改变是近年发生的，而人类的发展史长达亿万年。分娩体位的演变，受许多社会、宗教、人文因素等影响，错综复杂，有一点是令人困惑的，就是由自由体位变成平卧位时，并没有经过严谨意义上的科学研究的论证，主要是人为因素导致。
而自由体位的再度兴起，则是近年来在对剖宫产持续上升和难产率增加的反思后，重新认识和循证研究的结果。
（一）世界卫生组织正常分娩服务证据WHO生殖健康部门将正常分娩界定为：妊娠37－42周，自发的开始宫缩，在产程开始时评估为低危产妇（lowriskpregnancy)，并在整个产程进展和分娩过程中未出现高危因素，头位，经阴道自然分娩，产后母亲及新生儿情况良好。WHO母婴服务技术工作组报告根据有益或者有害以及实际效用,把正常分娩常用的护理措施分为A、B、C、D四类：
A类证明有利应鼓励的护理措施1.同孕妇共同制定分娩计划,决定在何处分娩,由谁在场陪同.应让其丈夫知道,如果必要也应让家庭其它成员知道。2.产前应对妊娠危险程度进行评估,以后每次去卫生机构,接生人员首次接诊以及整个产程都要评估危险程度。3.在整个产程和娩出过程中,监测产妇的生理和心理情况。4.分娩过程中给予口服补液。5.尊重产妇关于分娩地点的选择权。6.在分娩过程中应提供良好的环境,使之安全可行,让产妇感到安心踏实。7.尊重产妇分娩场所的隐私权。前言28.在分娩过程中,接生人员应给予移情性安慰。9.尊重产妇分娩时选择陪护人的权利。10.对产妇欲了解的有关问题,要尽可能的给予回答和解释。11.在产程中,使用非侵入性,非药物性止痛措施如按摩术\松驰术等。12.定期听诊监测胎儿状况。13.在整个产程的娩出过程中,使用一次性用品和适当的重复应用无菌物品。14.应戴无菌手套做阴道检查,接生和处理胎盘。15.产程中不强求体位姿势,允许产妇自由活动(freeofmovement)。16.鼓励非仰卧位分娩(no-supinepositionfordelivery)。17.仔细观察产程进展,并详细记录。18.对有产后出血危险的产妇,或少量出血也可能发生危险的产妇,在第三产程预防性使用缩宫素。19.切断脐带时要严格消毒。20.预防新生儿低体温,注意保暖。21.尽早开始母婴间肌肤接触,根据WHO母乳喂养的原则,产后一小时内即鼓励哺乳。22.要常规检查胎盘和胎膜。
B类证明有害或无用,应禁止的护理措施1.常规灌肠。2.常规剃除阴毛。3.进后产程后常规输液。4.常规建立预防性静脉通道。5.常规采用仰卧位分娩（supinepositionfordelivery)。6.常规直肠检查(肛诊)。7.利用X线做骨盆测量。8.娩出前,在缩宫素的作用还不能控制时就盲目用药。9.生产中常规采用截石位分娩。10.在第二产程中,持续的直接向下用力(深吸气后屏气用力directedpush,purplepush)。11.在第二产程,按摩和扩张会阴。12.在第三产程,为了预防和控制出血,给以口服麦角新硷片。13.在第三产程,常规肠道外给予麦角新硷。14.娩出后常规冲洗子宫腔。15.产后常规进行子宫腔内探查。
C类末明确证据证明应该推行,而需谨慎使用并进一步研究的措施1.在分娩中,用非药物方式止痛,如使用草药\浸入水中,和神经刺激等。2.在第一产程常规进行早破膜。3.生产时按压子宫协助胎儿娩出。4.娩出时采用各种方式保护会阴,处理胎头(协助胎头转位复原)。5.胎儿娩出时,采用手法处理胎儿(协助转胎肩,协助胎儿娩出)。6.在第二产程,常规给予催产素,牵拉脐带,或二者都应用。7.尽早地用止血钳钳夹脐带(早断脐，earlycordclamping)。8.在第三产程刺激乳头,促进子宫收缩。
D类经常被错误使用的措施1.产程中限制产妇进食和饮水。2.以全身性止痛剂止痛。3.用硬膜外止痛剂止痛。4.以电子胎心仪监测胎儿。5.戴口罩,穿隔离衣接生。6.多次反复阴道检查,,特别是多人多次检查。7.过量使用缩宫素。8.在第二产程,常规把产妇从待产室搬进产房内。9.应用导尿管。10.宫口近开全时,在妇尚未感到急切用力就嘱产妇向下用力。11.在第二产程,母婴情况尚好,而且产程还有进展,就呆板地坚持第二产程的时间为一个小时而(进行医疗措施干预)。12.手术分娩。13.常规的外阴切开术。14.产后用手法探查子宫其中有关分娩时的体位，强调了非平卧位的分娩，废止传统的平卧位和截石位分娩。据一个有关世界助产的健康报告中指出，全世界目前多数国家已经转变为非平卧位分娩，只有少数7个国家实施平卧位。而中国就在其中。如表1所示，笔者曾作过一个局部的分娩现状调查，发现许多WHO认为有害不再使用的措施，包括常规剃除阴毛、灌肠、常规会阴侧切、平卧位接产等，仍然在广泛使用，这和过高的剖宫产率一样，折射出中国助产专业发展的现状，与国际标准的差距。改变传统的平卧位分娩，是我国产科工作发展的一个重要事件，反映了助产发展的趋势。
（二）分娩体位演变的历史妇女分娩历来都是在活动中和直立体位的,利用站立位,坐位,跪位,手膝支持的俯卧位,或蹲位((GuptaNikodem,;Johnson,Johnson,Gupta,).但目前临床中,平卧位成为了主导的分娩体位。最早的发现与分娩体位有关的图像资料来自希腊的神庙（69－30BC）,产妇是在跪位生产的，周围有五个帮助的妇女，其中一个人是接产孩子的人。如图1。
◆年，Guillemeau(thepupilandson-in-lawofPare)一个当时的权威学者，提出认为平卧可能对产妇更舒服而倡导平卧位分娩（没有科学研究）◆，FrancoisMauriceau认为半卧位（平卧头和肩部稍抬高）可能更利于分娩(没有经过科学研究的数据证明)，并且，他的观点认为妊娠就疾病，胎儿就象是子宫的一个瘤子（tumorofthebelly）。◆路易XIV的影响：他对妇女生产过程感到好奇，为了方便观察，而让她的妻子平卧分娩。◆产钳的应用和麻醉的影响：年分娩产钳由◆Chamberlen发明应用。作为家族的秘密而不对外人公开。麻醉的应用也限制了产妇的体位，对平卧位的扩散起了一定的作用。◆WilliamPottsDewees,美国宾西法尼亚州大学的妇产科主任，倡导平卧位分娩，同时也支持侧卧位。主要原因为了操作者的方便（Convenienceoftheaccoucheur）◆截石位与产科分娩的关系：WilliamShippen,宾西法尼亚州大学的第一届妇产科主任，是一个著名的泌尿外科医生，他的继任者，HughHodge，也是泌尿外科的专家，擅长于膀胱结石手术。膀胱截石位（平卧两腿分开放于支架上）和产科分娩体位的联系，可能与这有很大关系。在实际临床工作中，产妇本人生育知识的缺乏，对分娩时时活动重要性的理解,都是妨碍产妇分娩中自由活动的不利因素.产妇怀孕期间超重人数的增加,也是一个重要的因素。医疗单位分娩体位的认知水平，分娩中干涉措施的应用，如人工破水,缩宫素的应用,胎心监护(持续性胎监)麻醉镇痛,这些医疗措施,都会对分娩过程中的自由活动形成阻力。（三）自由体位的作用证据临床研究结果，自由体位待产与分娩的主要作用包括以下几个方面1.自由体位增加子宫胎盘血供产妇卧位对母亲血压的影响已得到公认的事实。在分娩过程中避免平卧位，防止产妇低血压和导致子宫胎盘血运的减少，从而危及胎儿，是一个经典的理论，长期以来已经被证实和接受。Caldeyro-Barcia()是第一个比较产妇处于不同体位时对脐血（cordblood）（pH,pO2以及pCO2影响的学者。Carbonne[3]等人测量临产后产妇取左侧卧位、右侧卧位、仰卧位不同体位时对平均中动脉血压和胎儿血氧分压的影响，结果显示，在仰卧位（supineposition）比左侧卧位（leftlateralposition）加重胎儿缺氧，降低胎儿的氧合水平，左侧卧位显示了最低的平均中动脉血压和最高的胎儿血氧分压。研究证明产妇在临产中保持左侧卧位时，较仰卧位和右侧卧位有更高的血氧分压。Carbonne,Benachi,Leveque,Cabrol,andPapiernik()andNikolovetal.()都发现，产妇处于直立体位和侧卧位，避免子宫和胎儿的重力作用对母亲的下腔静脉（inferiorvenacava）的压迫，这一措施被成为处理所谓的胎心变异减少或称为晚期胎心减速（latedecelerations）的标准化临床常规，改善胎儿的氧合水平。这奠定了产科中产妇尤其是晚期妊娠产妇要避免仰卧，和胎儿窘迫抢救中首先要改变产妇体位的生理学基础。图妊娠子宫对产妇下腔静脉的压迫
2.自由体位有利于胎儿入盆、下降、旋转（1）增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角当产妇处于平卧位或半坐卧位时，胎儿与脊柱的关系是平行的，之间没有角度（骨盆驱动角Pelvicdriveangle）。其结果就是，宫缩让胎儿压向耻骨（symphasispubis）和骨盆入口的前半部分，这使得骨盆入口平面变小。人类由于直立行走，脊柱有颈和腰部的弯曲。妊娠后因为有子宫和胎儿的重力压迫，妊娠妇女在妊娠晚期脊柱弯曲会加重，呈现典型的“S”型。当产妇处于平卧位甚至在半坐卧位时，腰弯曲线将更加明显，这样使得骨盆后倾，胎儿不容易入盆和下降。要避免这个曲线的影响，产妇应当处于“C型”，在这个体位，胎儿先露部与骨盆入口平面有更好的衔接t(Biancuzzo,a;FenwickSimkin,;SimkinAnchetta,).如何纠正腰弯，让腰处于C型，一个最简单的动作就是取前倾的站立位，背部将变成C型，重力作用会让子宫和胎儿的位置向前，朝向腹部，这便让子宫与脊柱之间形成了一个夹角，宫缩的压力将使胎儿朝向骨盆的后方，哪里有更大的空间，将有利于胎儿的俯屈，旋转和下降(Biancuzzo,a;FenwickSimkin,）当这个角度达到90度时，是最有利于入盆的角度。在宫缩的时候晃动背部并身体前倾，或者在床边趴在分娩球上完成。如图所示。这个体位对于悬垂腹也有效，同时可采取上托腹部的动作，改变胎儿入盆的方向，促进胎儿入盆和下降。（2）自由体位增大骨盆径线当产妇坐在坚硬的表面（例如椅子，床上，或很硬的分娩球上），重力作用将通过坐骨结节（ischialtuberosities）对骨盆造成压力，这种压力将使耻骨向侧方移动，这会使骨盆径线增大约30%。当产妇向前倾斜，身体呈C型时，骶骨（sacrum）和尾骨coccyx能够自由的向后方的移动，将使骨盆的前后径增大。当产妇处于侧卧位时，也会同样增大骨盆径线(FenwickSimkin,).促进胎儿下降和产程进展Russell应用X线测量产妇妊娠晚期和产后6周的骨盆，发现妇女在坐位时比仰卧位时骨盆出口更宽。Gupta等人的测量比较了坐位与蹲位的骨盆入口和出口径线，未发现差异。Michel等人的研究应用了MR技术测量女性骨分盆，发现蹲位和手膝支持俯卧位时，骨盆出口径线（sagittaloutlet）和坐骨棘径线（interspinousdiameter）要长于仰卧位，蹲位时骨盆的坐骨结节径线（intertuberousdiameter）长于其它体位。认为产妇在蹲位或手膝支持俯卧位时，骨盆增宽，有利于胎儿下降和内旋转。而其它体位如截石位、半坐位可能会妨碍胎儿旋转下降[4]。JoaoPSouza[5]等人的研究对第一产程的体位进行了系统回顾分析，认为直立体位是安全的，支持在第一产程采取自由体位或休息，随产妇意愿决定。
综合后的研究结果表明，自由体位组与侧卧位组在第一产程的时间（RR=-0.83，95%CI(-1.60,-0,06)，剖宫产率（RR=0.98，95%CI(0.67,1.43)，产程中应用麻醉RR=0.69，95%CI(0.37,1.30)、需要加强宫缩（RR=0.81，95%CI(0.65,1.01)等方面无差异，但自由体位组比侧卧位组有更少的5分钟APGAR评分异常（RR=0.11，95%CI(-0.07,0.28)来自LawrenceA等人的研究结果表明，自由体位（直立）与仰卧位比较，第一产程缩短1小时(平均-0.99小时,95%CI-1.60--0.39)，更少需要应用麻醉镇痛(RR0.%CI0.72-0.96)，两组在其它母儿结局方面无差别，如第二产程时间、分娩方式、母亲和胎儿情况等。
研究结果支持母亲在第一产程中采用自由体位。RagnarI等人比较了未应用麻醉镇痛者第二产程采用坐位和跪位（Kneeling）分娩的母儿结局，结果表明两组的第二产程时间无差异，但取坐位分娩比跪位分娩的产妇自述产疼更重，感觉第二产程时间更长更难度过，产后会阴部疼痛也更严重[8]。SHunter[9]研究也认为，产时产妇采用手膝支持俯卧位(onyourhandsandknees)时，能明显减轻背部疼痛。JKGupta等人的循证研究结果支持第二产程体位取直立体位和/或侧卧位，与取平卧位和/或截石位比较，前者第二产程时间平均缩短4.28min，（95%CI)2.93-5.63min），减少助产术（RR=0.80,95%CI0.69-0.92），减少会阴侧切率（RR=0.83,95%CI0.75-0.92)，增加二度裂伤率（RR1.23,95%CI1.09to1.39)），增多产后出血量（RR1.63,95%CI1.29-2.05)，产后疼痛轻（RR0.73,95%CI0.60-0.90)，更少的异常胎心变化（RR0.31,95%CI0.08-0.98)[10]。有研究发现，产程中采用手膝支持俯卧位有助于枕后位转成枕前位，并且产妇在俯卧位时感到背痛明显减轻。
3.自由体位减轻产妇产痛，使子宫收缩更有效研究结果支持,在产程中保护活动,并且能够自由的改变体位,能够有效的减轻产痛，更少的人需要应用镇痛药物(Atwood,;deJongetal.,;Engelmann,）。在对例产妇的调查研究中发现，采用直立体位分娩的产妇比哪些在平卧位分娩的产妇，更少的应用麻醉镇痛。同时作者指出，产程中运动的益处没有被很好的理解实施，在临床中，最常见的就是，产妇自入院就被限制在床上，直到分娩。自60年代到80年代，许多研究白癜风早期症状北京白癜风