无解之谜周围神经损伤Peripher
作者简介：李传平毕业于四川大学华西医学院
擅长手损伤、烧伤、脊髓损伤及中风相关作业治疗
就职于上海阳光康复中心作业治疗科手外伤及骨科zu组长
探寻康复创办人、《脊髓损伤轮椅使用手册》主编
在上海多所高校担任作业治疗的教学工作
周围神经损伤的顾客，其处理过程一直是具有挑战性的重建问题，可导致长时间的感觉和运动功能障碍。到底是什么因素影响神经损伤的功能恢复呢？我决定带着好奇心去探循周围神经损伤之谜，现分享如下：
神经的结构神经的结构（图1）：
神经元轴突（Axon）和髓鞘（MylinShath）（由施万细胞SchwannCll构成）外包绕的结缔组织细纤维网，称为神经内膜（Endonurium）。许多条神经纤维由疏松结缔组织集合成束，束外由较细密的一层结缔组织包绕，称为神经束膜（Prinurium）。粗细不等的神经束外面包绕了一层疏松结缔组织，称为神经外膜（Epinurium）[1]。
图1
神经纤维横断再生过程（有髓鞘的轴突）
正常的神经纤维（图a）；
神经纤维横断数小时后，近端（不超过一个郎飞结NodofRanvir）和远端出现崩裂，溃解成碎片、小滴状，称为沃勒变性（WallrianDgnration）（为轴突再生提供有利的微环境）（图b）；
-3天后，渗透的吞噬细胞（Macrophags）配合施万细胞开始很好的清除纤维碎片、小滴。去分化的施万细胞在神经内膜管内增生形式细胞索（BandofBungnr）（诱导轴突向远侧生长）（图c）；
-3周后，轴突由近端向远端发出数条幼芽，穿过损伤处的组织缝隙，并沿施万细胞索向远侧生长，最后到达原来所分布的组织器官，其余的幼芽分支则退化或消失。但有的幼芽进入神经的结缔组织内，形式神经瘤（Nuroma）（图d）;
沿施万细胞索生长的轴突幼芽继续增粗、髓鞘逐渐形成，神经纤维的功能逐渐恢复，但再生的轴突直径较小、节间更短，使神经的传导速度和应激性比正常的要差（图）[1-4]。
上面反应的是一条神经纤维横断后再生的常规过程，但这些变化并不总是那么明显[]。
图[]
什么因素影响周围神经损伤的功能恢复呢？
神经损伤后再生是一个复杂的生物学过程，其结果取决于多个生物和环境因素，如损伤程度、轴突误导程度（AxonalMisdirction）、处理方法、存活的神经细胞、损伤类型、神经类型、病变水平和轴突再生速度、顾客年龄、顺从训练等[5]。下面会详细进行介绍：
A损伤程度Sddon（）和Sundrland（）将周围神经损伤进行分级（度）[6]。
Sddon将神经损伤分为三级（图3和图4）：I级神经失用（Nurapraxia），局部髓鞘损伤，轴突连续性和结缔组织（神经内膜、束膜和外膜）完整，不存在沃勒变性，几天到3月内自发完全恢复；
II级轴突断裂（Axonotmsis），轴突和髓鞘损伤，结缔组织完整，存在沃勒变性，1英寸/月的速度再生，可自发完全恢复；
III级神经断裂（Nurotmsis），轴突、髓鞘和结缔组织完全断裂，存在沃勒变性，1英寸/月的速度再生，可自发部分或不可恢复，需要手术干预[6-9]
Sundrland将其扩展为五级（图3和图4）：
I级：同神经失用；
II级：同轴突断裂；
III级：轴突断裂合并神经内膜断裂，可自发部分恢复（根据损伤部位瘢痕情况和感觉运动纤维的错配Mismatching情况），可能需要手术介入；
IV级：轴突断裂合并神经内膜和束膜断裂，不可自发恢复（密集的瘢痕阻塞），需要手术介入；
V级：轴突断裂合并所有支持性组织断裂，不可自发恢复，需要手术介入[6-8]
VI级：混合损伤（结合III-V级的损伤），由Mcknnon和Dllon后来提出来，恢复程度和处理取决于受损程度[5，8]。
图3[9]
图4：Sundrland和Sddon周围神经损伤分级与自发恢复关系[4]
B轴突误导程度（图5）RamonYCajal（）第一次描述轴突误导，Nguyntal.（00）在转基因老鼠中证实了靶组织神经再支配的错误（ErrorsinRinnrvationofTargtTissus）[10]。轴突再生时，一条轴突由近端发出数条新芽（平均5条），进入多个神经内膜管，导致复杂的神经错配发生（Sundrland分级III级以上出现）[5，11，1]。即使显微手术已经精确到理想水平，仍有很大程度的神经错配（手术无法单独连接轴突或施万细胞管），导致感觉轴突长入运动神经管内或原来传导触觉的纤维长入传导震动的感受器内等[5，13]。
图5[14]
C处理方法没有证据显示单独神经束膜连接手术比神经外膜连接更有助于感觉功能恢复[5]。传统显微手术和硅胶管技术对感觉和运动功能恢复无区别（术后5年跟踪）[10]。
D存活的神经细胞普遍认为刚横断的神经应刻不容缓进行手术，及早处理充分的减少细胞死亡；延迟手术会导致远端神经严重的纤维化，施万细胞萎缩，增加神经元细胞死亡[5]。
E损伤类型挤压伤一般比完全离断有更好的功能恢复[5]。牵拉相关损伤是最常见的，神经拉伸到自身长度的6%不会影响其活性，但拉伸超过15%则会造成不可逆的损伤[4，16]。
F神经类型如果纯感觉神经受损，则会减少感觉与运动轴突相互错配发生，优化再生准确性[5]。
G病变水平和轴突再生速度轴突以1-mm/天的速度生长。如手指神经损伤，轴突生长到靶组织只需要一小段距离；如损伤在上臂神经，轴突则需要更长的再生时间。手腕处正中神经损伤可能需要3-4个月才能长到手指[5]。
H顾客年龄虽然神经损伤功能恢复在成人不理想，但在儿童（＜10岁）通常达到很好的恢复（更短的再生距离、更好的再生能力和大脑更好的适应能力）[5]。
图6：手术年龄与触知觉关系[10]
I顺从训练Bruynstal.在正中或尺神经损伤顾客中发现高学历、高顺从性（高积极配合）和单独损伤有助于更快回归工作[11，15]。认知功能（语言学习能力VrbalLarningCapacity、视空间逻辑能力Visuo-SpatialLogicCapacity等）对成人触觉辨别的恢复非常重要[5]。
总结
综上所述，神经损伤再生过程是非常复杂的过程，受到许多因素的影响，使得功能恢复结果不可预测和令人失望[17]，使人无法解释其中奥秘。
Rfrnc:
[1].柏树令.系统解剖学[M]//人民卫生出版社,.
[].Hall.rsponstoinjuryinthpriphralnrvoussystm,Th[J].JournalofBonJointSurgry,,(Oct).
[3].NavarroX,VivóM,Valro-CabréA.Nuralplasticityaftrpriphralnrvinjuryandrgnration[J].ProgrssinNurobiology,,8(4):–01.
[4].BurnttMG,ZagrEL.Pathophysiologyofpriphralnrvinjury:abrifrviw.[J].NurosurgicalFocus,,16:1-7.
[5].LundborgG,RosénB.Handfunctionaftrnrvrpair.[J].ActaPhysiologica,,():07–17.
