【乐为考点】手外伤的治疗
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男性，26岁。不慎被铡草机皮带绞伤左手，拇指骨折，皮肤及软组织损伤严重，对其治疗正确的做法是：
A．清创应不迟于伤后24小时
B．清创无须应用止血带
C．清创按从浅层到深层进行
D．骨折可以暂不处理
E．肌腱神经损伤必须一期修复
☆答案和解析见本文最后
（1）早期彻底清创：清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，从浅到深层，按顺序将各种组织清晰辨别、认真清创，以防漏诊，以利修复和防止进一步损伤组织。
（2）组织修复：清创后，应尽可能一期修复手部的肌腱、神经、血管、骨等组织。应争取在伤后6~8小时内进行。若超过12小时，创口污染严重，组织损伤广泛，可延期（3周左右）或二期修复（12周左右）。影响手部血液循环的血管应立即修复，骨折、关节脱位应及时复位固定。
（3）一期闭合伤口：皮肤裂伤，可直接缝合。若为碾压撕脱伤，则应根据皮肤活力表现判断切除多少。当皮肤缺损时，其基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织，可采用自体游离皮肤移植修复。若神经、肌腱、骨关节外露，应采用皮瓣转移修复。
（4）术后处理：①将手包扎固定于功能位；②血管吻合固定2周，肌腱吻合固定3~4周，神经修复固定4周，关节脱位固定3周，骨折固定4~6周；③术后10~14天拆线，3~4周皮瓣断蒂。需二期修复的深部组织，根据创口愈合和局部情况，在1~3个月内进行修复。
（5）手部骨折与脱位的治疗：治疗原则包括骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼。
（6）肌腱损伤修复：肌腱是关节活动的传动装置，其损伤将严重影响手的功能，因此无论是伸肌还屈肌，均应一期修复。肌腱修复后，易产生粘连。伸肌腱具有腱周组织而无腱鞘，术后粘连较轻。屈肌腱，特别是从中节指骨中部至掌横纹，即指浅屈肌中节指骨的止点到掌指关节平面的腱鞘起点，也称“无人区”，此区有屈指深、浅肌腱且被覆腱鞘，肌腱损伤修复术后容易粘连，过去多主张切除指浅屈肌腱，随着对肌腱愈合机制的研究，现主张对“无人区”深、浅屈肌腱均应修复，腱鞘也应一并修复。
（7）神经损伤修复：手部开放性神经断裂，应尽量在清创时一期修复。否则，清创后应及时转院，待2~3周后，伤口无感染再行修复。若创口污染严重或合并皮肤缺损，可在清创时将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，以利于二期修复。
☆真题答案
C
☆相关解析
①手部外伤后一般应争取6~8小时内进行清创，以达到一期愈合。清创越早，感染机会越少，疗效越好。
②本例为左手皮带绞伤，皮肤及软组织损伤严重，出血量一般较大，清创时可使用气囊止血带，以控制术中出血，使手术野更清晰。
③清创时，应从浅层到深层，顺序将各种组织进行清创（C对）。请注意：清创是由浅至深，缝合是由深至浅。
④清创时，骨折和脱位，均应立即复位固定，以便为软组织修复和功能恢复创造有利条件。
⑤肌腱损伤，只要有良好的皮肤覆盖，均应一起修复。神经损伤，修复越早，效果越好，因此应争取清创时一期修复。如缺乏技术条件一期无法修复，待伤口愈合2~3周后转送他院再行修复。
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