蛛网膜下腔出血完结篇精彩不容错过
封面摄影：邓敏兴老师
这篇是关于蛛血的最后一篇，原本是打算和前两篇合起来写到一起的，但字数和图片太多了，经过不断精简，这三篇文章加起来还是妥妥地超过了字，虽说5G时代大家都不差那点流量，但冗长的文章可读性其实并不高，与其浪费大家的感情，不妨把每一个短篇都做到精益求精！该说不说，这篇文章查了二十多篇文献，希望能够对大家能够有所帮助~一、概述蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH），简称“蛛血”，通常分为外伤性和非外伤性两大类，以前者多见，外伤性SAH多由对冲伤引起，常合并有脑挫裂伤和硬膜下血肿（这也是急诊头颅CT报告的一个小套路），少数患者可合并弥漫性轴索损伤；非外伤性SAH，80%以上由脑动脉瘤破裂引起，其它病因还包括：动静脉畸形、脑梗死再灌注、长期抗凝治疗、凝血功能障碍、脑膜炎、脑膜癌、可逆性后部脑病综合征（PRES）、可逆性血管收缩综合征（RCVS）等。
二、诊断蛛网膜下腔出血，哪种影像学检查更好？怀疑动脉瘤破裂或是合并明显头颅外伤的患者，CT平扫即可达到很好的诊断效果；而对于一些颅脑外伤较轻微的患者，但又存在“较为确切的头痛症状”者，CT平扫多不能取得满意的效果（少量蛛血形成的局限性高密度灶和部分容积效应引起的伪影以及高密度噪点在CT平扫图像上难以有效区分），此时需要借助头颅MR检查进一步明确诊断，哪一种序列可以更好地检出少量SAH呢？老年男性，以右侧肢体无力数小时来诊。CT平扫显示左侧中央沟高密度影（红箭），提示局部少量SAH；进一步行MR检查，Flair序列可见除了左侧中央沟高信号外，双侧额叶及右侧顶叶多发斑片状高信号影，类似缺血灶改变；在同层面SWI序列上我们可以清楚地观察到左侧中央沟以及右侧顶叶脑沟内的微出血灶，证明只有两侧额叶的Flair高信号才是缺血灶（蓝箭）。
通过此病例的对比观察，不难发现，常规的Flair序列敏感性要优于CT平扫，但一些更小的微出血灶（脑沟邻近脑回的微小挫伤引起）难以被发现（黄箭），而斑点/斑片状的高信号则可能被误认为是缺血灶（绿箭）。
可逆性后部脑病综合征患者，Flair序列显示两侧颞枕叶多发高信号影（黄箭），DWI未见明确高信号，符合本病导致的血管源性水肿表现。CT平扫示左侧额叶部分脑沟内高密度影（红箭），提示局部少量SAH，在Flair序列上左侧额叶脑沟内高信号区域要大于CT平扫（绿箭），同时看见两侧顶叶及右侧额叶皮层下多发的斑片状高信号影（黄箭头）。通过这个病例，可以发现MR除了能够比CT平扫观察到更多的蛛血以外，还有助于明确病因的诊断，这是非常有意义的。综上所述，对于少量SAH的诊断，MR优于CT平扫，普通MR序列中诊断少量SAH的最佳序列是Flair序列，在有条件的情况下，可以进行压脂Flair序列检查，可以更有效发现少量SAH。而对于有明确外伤病史且存在“较为确切的头痛症状”者，常规颅脑MR结果阴性时，还可进一步行SWI检查。三、Flair序列诊断少量SAH的常见误区毗邻额窦的额叶下部脑沟（红箭）以及毗邻乳突部的颞叶下部脑沟（绿箭）受局部磁场波动以及部分容积效应影响，可在Flair序列上呈高信号表现，此高信号属于伪影，不要误诊为少量SAH。相关研究已经证实，全麻患者进行高浓度吸氧后进行头颅MR扫描可使脑沟内的脑脊液在Flair序列上呈异常高信号表现，如上图所示，患者的双侧额顶叶脑沟呈不均匀高信号表现（黄箭），不详细了解病史可能会误诊为蛛网膜下腔出血。74岁男性患者，因头晕半月余入院行头颈部CE-MRA检查，头颈部血管未见异常。检查时顺便加扫了常规颅脑MR序列，Flair序列可见侧脑室周围少量高信号（绿箭），脑沟未见异常信号；24h后患者头晕症状加重，再次行颅脑MR平扫检查，冠状位Flair序列示双侧多发脑沟异常高信号，提示蛛血可能，于是临床紧急进行腰穿检查，抽取的脑脊液并未看到明显异常，排除蛛网膜下腔出血的可能性。进行磁共振增强检查时，部分患者（尤其是老年人、透析人群、肾功能不全者）在检查后数天内再次进行头颅MR检查时，其脑沟内的脑脊液可在Flair序列上呈高信号。因此，当遇到某些患者脑沟内出现Flair高信号影时，如果患者在24~48h内做过MR增强检查，则极大可能是由于钆剂的延迟清除所造成的假象，应避免误诊而造成不必要的腰穿检查。四、蛛网膜下腔出血引起的相关并发症1.再出血蛛血发生后，和其他的颅内出血一样，都存在出血量继续增多的可能性，一般情况下，大量蛛血的患者复查头颅CT的频率都非常高，所以对本并发症不再过多赘述。2.血管痉挛脑血管痉挛是蛛血后常见的高危并发症,发生率国内外报道不一，但文献普遍认为由脑血管痉挛所引起的脑缺血和脑梗死是SAH患者致死、致残的重要原因。脑血管痉挛常在蛛血后第3～5天出现，第7~10天为高峰期，约2周后逐渐消失，若处理不及时可导致脑缺血性损伤、脑梗死，甚至患者死亡。脑血管痉挛常发生在蛛网膜下腔血凝块周围的脑动脉,血管痉挛的严重程度与出血部位及出血量关系密切。
事实上，脑血管继发性改变在脑血管意外时经常遇到，比如大面积脑梗死患者可因梗死区域的血流再灌注而导致局部出血；脑出血患者（包括SAH），也可因为出血区域的血管痉挛而引起责任血管区的脑梗死。
中年男性，头痛、乏力伴发热数天入院。CT平扫显示左外侧裂池高密度出血影（红箭），在Flair序列上呈斑点状、粗线状高信号影（黄箭），为SAH之典型表现。磁共振T2WI序列显示左侧岛叶、颞叶前部脑组织肿胀伴信号增高（黄箭），DWI局部信号增高（红箭），左侧侧裂池变窄，提示局部脑组织缺氧、肿胀，系SAH后脑血管痉挛所致。患者经CTA检查并未发现动脉瘤，尔后在血液系统相关检查中被诊断为白血病。有趣的是该患者在半年前也曾因头痛来院行颅脑MR检查，当时报的未见明显异常。不过仔细观察，可见左侧侧裂池要明显宽于对侧，是否为异常改变？留个尾巴，日后学习到相关知识再回来解释。3.急性/亚急性脑积水临床上，大约15%～20%的SAH患者可出现急性脑积水,常表现为梗阻性脑积水,多发生于起病一周之内,因脑室内和蛛网膜下腔形成的血凝块阻塞脑脊液循环所致，其中大部分可随出血被吸收而好转,少部分患者可演变为亚急性/慢性脑积水，此系交通性脑积水。临床上常表现为隐匿性痴呆、精神障碍、步态异常、尿失禁等症状，少数患者可没有明显的临床症状。这是几个月前遇到的一个患者，长时间走路后有头晕症状，这种症状已经持续1年多了，因为症状不是太重，未予特殊治疗和处理。当天陪同家人看病的时候顺便做了个头颅MR，在Flair序列上我们可以看到患者的双侧侧脑室（黄箭头）、第三脑室（蓝箭头）显著扩大，中脑导水管闭塞（红箭）。需要注意的是，该患者尽管脑积水程度看起来很重，但侧脑室周围并没有出现明显的高信号（白箭头），代表该患者的脑积水病程相当之长，与患者轻微的临床症状也比较符合。后来追问病史，患者自诉大概2年前有头部外伤史，当时自觉症状较轻，并未住院。对比一下，松果体区生殖细胞瘤引起的梗阻性脑积水，因恶性肿瘤快速生长引起的脑积水时间相对比较短，Flair序列上可以看到侧脑室周围有明显的高信号影，系侧脑室周围间质性脑水肿所致，与上述病例有很大不同。巧的是，过了没几天我又遇到一个类似的病例，同样是没有明显的临床症状，影像上同样表现为双侧侧脑室显著、对称性扩大，Flair序列侧脑室周围也没有明显的高信号影。但追问病史，这个患者无论怎么回忆都想不起来既往有过明确的头部外伤史或者脑炎病史。通过上面两个病例，虽然不能百分之百明确其为SAH的后遗症，但至少为我们打开了一个思路，这就足够了，日后如果我看到相关的文献，继续为大家分享！五、关于少量SAH的两个特殊病例病例一：84岁男性，因跛行5年行腰椎减压术，术后第2天突发头晕、头痛，不能耐受。患者行头颅CT平扫，显示双侧小脑半球上部及外侧裂后部脑沟内多发线样高密度影（箭头处），磁共振Flair序列上呈高信号，梯度回波序列局部信号丢失，证实为SAH。同时注意Flair序列上可见双侧侧脑室少量积血，CT平扫表现不是很明显。这个病例诊断少量SAH并不难，难的是找到蛛网膜下腔出血的原因。事实上，腰椎手术意外损伤硬脊膜是可以导致蛛网膜下腔内渗血的，但是骨科医生天天上手术、影像科医生天天写报告，思维难免固化和局限，有时候确实很难把头痛与腰椎手术联系起来。再看一个特殊的病例：患者女，63岁，因脑后部雷击样头痛数天入院，行颅脑MR平扫检查，Flair序列显示右侧中央沟及扣带沟缘支高信号影（上图白箭头），T1WI及T2WI序列未见明显异常，提示局部少量SAH。如果诊断到这里就结束的话，那这个故事就太没有意思了。患者入院后随即被安排到脑外科住院治疗，主诊医生在问病史的时候意外发现患者既往左上腹部疼痛不适多年，于是建议患者进一步行胃镜检查。这一检查不要紧，居然发现胃角前壁有一个恶性溃疡，活检病理提示印戒细胞癌。这还了得！赶紧拉患者去做颅脑MR增强检查，果不其然，上述脑沟异常的区域已经发生脑膜转移（下图白箭）。如图所示，右侧中央沟及扣带沟缘支局部脑膜增厚并明显强化，提示脑膜转移。通过这个精彩的病例，大家是不是倒吸了一口凉气，如果当时没有问到患者左上腹疼痛多年的病史，是不是稀里糊涂的保守治疗一下就过去了，虽然说患者已经是晚期了，但能够更早发现恶性肿瘤对患者来说还是有一定好处的。
如前文所述，SAH分为外伤和非外伤两大类，最常见的病因分别是外伤和动脉瘤破裂，多数文献提及临床上大约有20%的蛛血患者最终无法明确病因，想必这中间肯定是有一些病例的病因过于特殊，再加上临床医生问诊不仔细，最终就成了无头账。但不管怎么说，任何疾病如果不能明确病因，其最终的疗效都不会好到哪里去，所以遇到少量SAH的病例大家应该思路更加开阔一些，当然这也离不开平时的积累和学习。好了，今天就到这里，小溪祝大家周末愉快！~
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