经方大家黄仕沛教授临证应用交流实录
黄仕沛教授讲课照片
编者按:
黄仕沛教授为大家作了〈读《伤寒》，用经方，联系临床，还仲景本原〉的专题讲座。黄教授应协会邀请，从广州赶来，从《伤寒论》到底是一本什么样的书，到以干姜为例，以仲景释仲景，从仲景书中探索其用药规律，到如何结合临床理解麻杏甘石汤证、白虎汤证、大承气汤证等条文，到伤寒和金匮中的证候群分析（木防己汤证及病案分析），再到蜘蛛散、回魂汤这些行之有效的经验方讲解等等。
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讲课PPT
读《伤寒》、用经方，
联系临床，还仲景本原
作者：黄仕沛
《伤寒论》是一本什么样的书
我今天的题目是读《伤寒论》，用经方，联系临床，还仲景本原。主题是怎么用经方。什么叫经方，刚才秘书长也说了，汉唐的方都可以叫经方，现在基本上把张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》里的方子，都叫经方，当然这些含义都是我们的理解。既然研究经方离不开《伤寒论》，那么《伤寒论》是一本是什么样的书，我们应该怎么看待它，历代的注家有很多说法。近代伤寒学者陈瑞春，他说过一句话，我们研究《伤寒论》走了很多冤枉路，《伤寒论》到现在已经有一千七百多年了，所谓冤枉路，就是在文字上注来注去，离开了临床。他说我们研究《伤寒论》总是希望把《伤寒论》说得更透彻一点，更明白一点，有时候不免为注而注。我题目的下半截是联系临床，还仲景的本原。仲景原来是什么意思，不是在书房里想出来，所以注来注去就失了注疏的本意。所以陈瑞春说对初学《伤寒论》的同志，不要看张说李说，陈修园的注解是陈修园心中的《伤寒论》，柯韵伯的注解是柯韵伯对《伤寒论》的理解，这都不能代表张仲景的本意。我们研究《伤寒论》的有一句话，一家有一家的伤寒，一家有一家的仲景。《伤寒论》是一本奇书，它历代的注家大概有多家，到近代起码有家。家谁说了算，谁也不能说代表了仲景的本意，所以要还原《伤寒论》，要理解《伤寒论》的原本。
我认为不是所有的诸家都不对，联系临床的就对，离开临床就不对。《伤寒论》是一本很实在的书，现在学院里面把《伤寒论》安排在基础课，我们广中医就属于临床基础，但是有些把它安到理论课，所以很难理清《伤寒论》是一本什么书。如果想治病，离开了《伤寒论》能治好病吗？当然可以，打了折扣而已。所以要提高临床水平和能力，我觉得还是不能离开《伤寒论》，学习《伤寒论》可以提高临床疗效，清代《四库全书书目提要》说了一句话，介绍《伤寒论》的时候，它说仲景书但得其一知半解，便可起死回生。
四库全书书目
我们学中医，都是希望完全理解它，但这是不可能的事。如果真的能完全理解它了，历史上就没有三百多家注家了。所以这句话我觉得很实在，一知半解就可以，读书不一定要把它弄的通透了，一知半解我觉得是《伤寒论》的特点，怎么说都没用，怎么用才实在。用得上，用的对，就可以起死回生。所以《伤寒论》是一本直截了当的临床书，从《伤寒论》的条文来看，都是白描的手法，有什么写什么，所以实际上我认为《伤寒论》是一本临床的记录，张仲景临床上见到怎么样，他就写什么，所以它有一定的规律，也有一定的临床的实践性。
一、以仲景释仲景，
从仲景书中探索其用药规律。
我今天的内容，从六方面讨论。一是以仲景释仲景，就是以仲景的条文解仲景，从仲景书里面探索其用药规律。现在的注家很多，是用自己的理解去注解《伤寒论》，不能说完全不对，但是不一定是张仲景原来的想法，比如第一个注伤寒论的是成无己，他是以《内经》解《伤寒论》，但是张仲景不一定是根据内经来的。大家都知道伤寒论序里有一句话，撰用《素问》《九卷》......，勤求古训，博采众方，这样写成《伤寒论》。但是从《伤寒论》的内容看，没有引用内经的一句话，没有引用内经的一首方，反而伤寒论里边有很多方子，是当时在民间临床比较流行的，我等一下会介绍。所以要理解张仲景，我觉得不是从内经去理解的，但是从内经理解伤寒论不等于不对，你用内经的道理解《伤寒论》，只能说内经的理论对，不等于张仲景会根据内经去写《伤寒论》，是这个道理。
学伤寒论直接一点，以仲景释仲景，这个是我老师教我的。因为我60年代初上学的时候，当时没有什么教材，全国还没有统一教材。我的伤寒论老师上课的时候，就让大家把《伤寒论》里所有含有甘草、当归、人参的条文找出来，这样来摸索仲景的用药规律。
比如干姜是一味很常用的药，《伤寒论》、《金匮要略》一共用方48次，我们经常看到的方很多都有干姜，比如甘草干姜汤、理中汤、肾着汤、四逆汤、小青龙汤，这些都是有干姜的，我就把所有含干姜的方，都列出来，看这些方是治什么的？我们可以看到所有干姜的方有一个共同特点，病症都会有分泌物、排泄物、呕吐物。比如《伤寒论》书上说的，如“吐涎沫”、“遗尿、小便数”、“鼻塞清涕出、“下利”等属清稀的，临床上甚至引伸到疮疹分泌物、白带等是清稀者。分泌物凡是清稀的肯定用干姜，干姜辛温，此功能是他药难以取代的，这是张仲景的经验了，从张仲景的方里就可以摸索，不用看那么多注解的书了。临床上根据规律可以引申到什么呢？除了呕吐物等，有些分泌物，比如疮疡、疮疹里面有分泌物的，白带有分泌物的，如果是清稀的都可以用干姜，鼻塞、流清鼻涕，比如过敏性鼻炎，《金匮要略》是用小青龙汤的，是张仲景的经验，所以也符合《内经》。我刚才说《内经》解伤寒行不行呢？可以。《内经》病机十九条里说了诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。干姜是散寒的，温里散寒。其实温里也不等于完全是里。所以具体到诸病水液，澄澈清冷，我们都要用温药。用温药具体到是什么药？在《伤寒论》里就是干姜。你用附子行不行？不一定行。不是凡是温药都可以，它有具体的用药，不能太抽象，张仲景的东西不一定是抽象的。
我这里有一个病例，病人不明原因口吐清液一年，病人是四川人，年4月来看病的。病人一年多来每天频频吐唾痰涎，他说是痰，检查胸片、胃镜都正常。一天大概每一两分钟就要吐一次，在我的诊室门口候诊一个多小时，用了一大堆纸巾。这个就要用干姜了，分泌物比较清晰的，他的痰是很清的，水一样。《伤寒论》第三百九十六条，大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。这个病人就是喜唾，吐一些口水就是唾，很久都不好，一年多了，胸上有寒，这个病人觉得胸部、背部都是冷的，这是寒冷，用理中丸。理中丸如果用汤剂就是理中汤。理中汤的基本方是甘草干姜汤，用干姜最基础的是甘草干姜汤。我刚才说所有用干姜的方都有甘草干姜汤，包括了理中汤、小青龙汤，寒热并用的泻心汤。后来我们就用了理中汤合吴茱萸汤，这个病很快就好了，这是他服药后吐泻物的图片对比。
所以张仲景的书很直观的，张仲景怎么说，我们就怎么做，怎么用。干姜也是好药材，不是把生姜晒干，就叫干姜了。干姜是四川的生姜，是老的生姜，不是厨房里面放干的。那是好药，跟一般的药不一样。药材的质量很重要，医药是不能分家的，我非常同意宋总刚才说的，作为中医，没用好药真的是耍流氓，刚才我们交流的时候，我感觉近年来医药分家是不对的。中医从来就没有医药分家，一分家问题就来了，怎么监控药，甚至是把药当做农产品，农民不管质量，他能生产就行了。所以我非常同意宋总的理念，要把药搞好。
二、结合临床理解条文，毋庸过多暇想。
第二个问题就是结合临床理解《伤寒论》的条文，不用过多遐想。刚才说有些注家，有时候就是遐想，想到什么就写什么，没责任，跟临床脱离了关系。那我们怎么用经方，就不能用了。刚才说一知半解，不一定要很理解，刚才说的套条文，大病差后先不管它，喜唾就可以用理中汤了，很直观，《伤寒论》的条文都是这样，所以我们要从临床上去理解它。
我举一个例，《伤寒论》的条文大家都很熟。麻杏石甘汤，我们常用的方，也是名方。在《伤寒论》出现了两次，两处的条文基本是一样的，第63条和条。63条说发汗后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，与麻黄杏子甘草石膏汤。条下后不可更行桂枝汤，下面都一样的。一个是发汗后，一个是下后，这个前提我们可以暂时不管，后面这几句怎么理解？很多注家都有很多发挥，有些注家觉得这个条文是错的，汗出而喘，汗出能用麻黄吗？为什么汗出张仲景还用麻黄？有汗不是不能用麻黄吗？另外无大热为什么还用石膏啊？很难理解，其实这是一个临床的条文，临床上看到过这些病，我们就知道张仲景的伟大。
前段是不可更行桂枝汤，不可更行桂枝汤是什么意思啊？桂枝汤是解表的方，太阳中风的方，汗出发热恶寒，脉浮缓。但是这个情况下，张仲景就警告我们不可更行桂枝汤，因为不是桂枝汤证，不是表证。但是现在所有的教科书都把麻杏石甘汤当作一首解表清热的方，临床上可以这么用，但也许不是张仲景的原意。汗出而喘，主要是喘，无大热是这个病的伴随症状，喘是怎么回事？喘得厉害就要出汗了。大家可能没有经历过喘，我经历过，有一天晚上我喘得不得了，冒汗，几乎要急死，喘不过气来就出汗冒汗，所以这时不要把它看成是桂枝汤证。刚才说桂枝汤是出汗，无大热的，桂枝汤是啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，翕翕发热怎么理解？翕上面是联合的合，下面羽毛的羽，就是好像羽毛下面的温度，鸡翅膀下面的温度，这是桂枝汤的发热，不是大热，所以张仲景特别说出来无大热，但是要跟桂枝汤鉴别，不是桂枝汤证。大青龙汤就是大热，大青龙汤全是温药，它是治高热的，无汗出，有汗出大概都是无大热，内经说体若燔炭，汗出而散，很高热的时候一出汗就降温了。所以这个无大热不等于没热，是暂时没有热，你看到的时候没有热，喘得厉害就出汗，出汗热就退了。
历代怎么理解这个方，我举张锡纯的理解，为什么要举张锡纯？张锡纯是近代很有影响的中医，我非常崇拜他，他的书我经常读。但是我觉得他错误理解条文会误导我们，所以现在用麻杏石甘汤，都不是根据张仲景的剂量去用，是根据张锡纯的剂量去用。张锡纯说，我用这个方的时候，石膏的分量恒为麻黄的十倍。就是麻黄用一钱，石膏就要用一两。如果遇有不出汗的，为什么不出汗？他感觉麻黄用的太少了，一钱麻黄出不了汗。这时他说可服阿司匹林一瓦许，以助其汗，若如热重者，石膏又可多用。
张锡纯是近代的大家，他说的话很有影响力。为什么我说他错了，张仲景说不可更行桂枝汤，不是表证，不用发汗。这时麻黄是不是用在表证的，不要一见用麻黄就一定是解表，一见用桂枝就一定是解表。张仲景不是这样的。那么他还用，说明张锡纯用麻杏石甘汤是用在表证，还是有发热的，觉得发汗不够，所以就加阿司匹林。大家知道阿司匹林发汗的力量比麻黄要强得多。张仲景说已经出汗了，你还要发汗？张仲景说不是表证你还要解表？就说明他理解错了。这个证不是表证，另外石膏大量就可以监制麻黄发汗了吗？不是的，这个影响很大。他说十分之一，所以现在教科书都是这样的，很多医生都是这样，用麻杏石甘汤的时候，麻黄只是一钱。但是为什么还要用阿司匹林，他就不理解了。我们知道凡是汗出的，肯定无大热，是张仲景根据临床上看到病人记录的。病人来的时候是喘、出汗、没有高热，就不是我们怎么去想它。
汗出不等于不用麻黄，因为不能光看药物本身，还要看用药的剂量。麻杏石甘汤，用麻黄是张仲景用麻黄的方中最重的，我这样说大家可能觉得很奇怪，因为大家可能没有细心比较过，没有从张仲景的规律去发现问题。表面上用麻黄最重的一首方是什么？大青龙汤是六两麻黄，麻黄汤是三两麻黄，小青龙汤是三两麻黄。大青龙汤、麻黄汤、小青龙汤，都是用麻黄的代表方，大青龙汤，每次是二两；麻黄汤，小青龙汤每次是一两，都是分三次服。大青龙汤方后云：一服汗者，停后服。麻黄汤方后云：余如桂枝汤法将息。桂枝汤是：若一服汗出病差，停后服，不必尽剂，说明大青龙汤、麻黄汤是为了发汗。但是麻杏石甘汤没有说得汗止后服。麻杏石甘汤是用四两麻黄，就比麻黄汤要重了，就不是张锡纯说的一钱麻黄这么少了，四两麻黄，半斤石膏，半斤石膏就是八两，是二分之一的比例，不是张锡纯说的十分之一，跟张仲景是不一样的。你说他是经验用药可以，但不是张仲景的用药。麻杏石甘汤，四两麻黄，怎么服呢，分两次服，每次二两，就跟大青龙汤的用量等同了。但是大青龙汤有可能是吃二两就够了，分三次，好了就不吃了。但是麻杏石甘汤是分两次服，张仲景没说吃了第一次好了就不用吃第二次，所以第二次都要吃完，就是一天四两要吃进去，大青龙汤六两不一定全吃进去，麻黄汤三两不一定全吃进去，是吧？所以我说麻杏石甘汤是张仲景用麻黄最重的一首方。
张仲景的书在宋代被整理过，麻杏石甘汤后面有几句话，温服一升,本云黄耳杯，这是什么意思？宋代的名医整理《伤寒论》时看到一个版本，喝黄耳杯这么大一碗的麻杏石甘汤，就不是分两次了，有可能张仲景原来是四两一次服的。我去年到南京，参观了两个博物馆，南京博物馆里面有一个实物叫耳杯，这是汉代的耳杯，长20公分，高15公分，宽15公分，这样的一碗药是很大。另一个是孙权博物馆，也有一个漆耳杯，大小差不多。黄耳杯是汉代的一种容器，漆耳杯是漆的，估计耳杯容量都是这么大。
上图为“耳杯”
-11-9于南京的孙权纪念馆拍摄
图片源于南京博物馆的官方网站
伤寒论原来有可能是一次就把麻杏石甘汤吃完了，黄耳杯，一大碗。为什么要大量用麻黄呢？如果是一般的喘，张仲景用麻黄不会重的，麻黄的功效其实很多，现在我们会用的都是平喘，对吧？不会用它来发汗了，因为大家都怕麻黄，更不会用它做其他了，包括张锡纯都把它当做平喘药。小青龙汤是平喘的名方，也是三两麻黄，分三次服，就是每次服一两。一两大概是现在的十五克，不算很重。但是麻杏石甘汤是四两一次服，差不多就是现在的六十克了，这么大量的用麻黄，肯定不是为了解表，是为了平喘。喘是一个表面现象，为什么会喘呢？我有一个同道，他在医院的重症室，他跟我说他经常看到麻杏石甘汤的病例，二型呼衰。呼吸衰竭时这种喘，不是小青龙汤能解决的，在张仲景的时代，一定要用大量的麻黄兴奋呼吸中枢。我们现代有很多兴奋呼吸中枢的药，不一定要用麻黄，但张仲景非常聪明，起死回生，所以他要用大量的麻黄，兴奋呼吸中枢。呼衰的病人，一般不会很高热，喘的厉害都出汗了。小青龙汤的喘三两麻黄就可以了，一两一次。但这个四两一次，是仲景的原意，有可能当时张仲景碰到了呼衰的病人。
第二个问题就是白虎汤，我刚才说麻杏石甘汤是汗跟热的关系，出汗就没大热。桂枝汤也是出汗，所以没大热。大青龙汤、麻黄汤没汗，所以它是高热。临床医生都看到，高热的病人大都是没汗的。桂枝汤其实是一种特殊体质的病例，因为又发热又出汗很少的，大都是发热的时候就没汗，所以在表证里麻黄汤、大青龙汤常用，桂枝汤就少用。
我一讲白虎汤大家都有一个反应就是四大，学中医的都知道四大，其实是教科书误导了我们。白虎汤从来不会出现四大，大热、大汗、大渴、脉洪大，其实这不是张仲景的原来的白虎汤证。我们看张仲景的原文，没有说这四大证，白虎汤的条文就三条。
条伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。
条三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
条伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。
条脉是浮滑的，不是洪大。洪大是虚脉，浮滑是实证、实脉，白虎汤是实证，不会出现洪大的，虚证的时候就会了，为什么说它是虚啊？来盛去衰，来盛就是好像洪水一样来势汹汹，一退就退掉了，这就叫洪。白虎加人参汤证会出现脉洪大，你看16条，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤。白虎加人参汤是什么情况？会出现脉洪大呢？是一个重证。其实是休克的前期，出现脉洪大。白虎汤证是脉浮滑，是实证。
白虎汤证不会大渴，口渴可以，大渴是白虎加人参汤。大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。一升水是两百毫升，数升就是大几瓶，喝水厉害是大渴，一般的口干不算大渴，所以白虎汤的四大证是不成立的，大部分是白虎加人参汤的证。如果出现四大，用白虎汤有效吗？肯定没效。没了人参就不是那个意思了。用了人参，白虎加人参汤是休克的前期，津液大量的损耗，所以出现口渴，大喝欲饮，有没有热呢？有可能不会大热，白虎汤没有说高热，白虎加人参汤条说，无大热，为什么无大热？刚才我说了出了汗就无大热，无大热不等于没有热，这个病理的热跟我们体温的热是两个意思，他有热但是体温没有升高，患者是暂时没有热，因为他出汗了，我当医生当了这么多年，很少见到不等于没有，很少见到大汗又高热的。所以我们理解伤寒论一定要根据临床，张仲景是紧贴临床的，他每一句话都不是想出来的，而是见到什么就写什么。
我再举大承气汤证，经常用的，大承气汤有阳明三急下，考试肯定要考的，但是到临床怎么理解就难了。比如条，伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便溏，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。这是阳明三急下的其中一条，为什么要急下？什么叫目中不了了？
目中不了了实图
第条我们对比一下，条是伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。表面上看来两个条文，条好像很重，不大便五六日，条是大便溏，另外独语如见鬼状，循衣摸床，很重了，神智有点问题了。但是条说了无表里证，没有表证也没有里证，表面上身微热，不是很高热。为什么这样轻的病要急下，怎么理解目中不了了？古人说的目不了了就是看不清楚、模模糊糊，跟条的直视不一样，直视是眼睛发直，不会转动，很重的样子。但是目中不了了是模模糊糊看不清，是球结膜水肿，现在医学很重视一点点的症状，都是脑病，比如脑出血，脑炎等等，所以张仲景很聪明，这个时候要大量脱水，快点脱水，所以他写急下之，不是没有大便就通大便，即使是大便溏，也要脱水，古代脱水最快最直接就是泻下，急下之。。见到脑病，目中不了了的时候，如果是中医，一定要泄，快点脱水。
这个医院的重症监护室的熊医生发给我的，他在重症室里用中药，当然也用西药，他在重症室经常看到张仲景条文的症状出现，这个病人就很明显，65岁，急性心梗，做了支架，后来就心衰，有发高烧、恶心、呕吐，心梗、心衰都改善了，但是高热不退，一直波动在38度到39度之间，身热无汗，凡是高热都是无汗，没有咳嗽没有痰，没有腹胀，盐水灌肠就排出一点点稀水，没有粪便，小便淡黄，舌头特别红干，脉弦数，患者特别想喝水，大渴饮饮，每次物理降温的时候，都想咬掉冰袋里面的冰水，很口干口渴，另外神志不清，眼神发直，呼之片刻才能答应，熊医生就问我，很像目中不了了，他想用大承气汤，他说没有大便，排不出大便，我说是大承气汤，不是目中不了了。那个时候很危险，他说现在用消炎药，等级已经用到最高了，病人夜间烦躁，大呼小叫，吵得病房里其他病人彻夜不宁，请黄老把关。我说用大承气吧，第二天给病人做了腹部CT，发现结肠里果然很多大便，昨天灌肠为什么没有大便，护士灌的不够深，所以排不出大便，后来就用大承气汤灌肠，口服大承气汤，一剂药就退热了，退热没有积屎了，眼神正常了。从临床上就可以鉴别到什么是目中不了了，什么是积屎，所以要多在临床多观察，就能体会张仲景的用意，这个效果我觉得很好，一般的中医都很少有机会看到这么多重病，他是看到一个就用《伤寒论》的条文来对照，他准备出一本书，写《伤寒论》跟重症的一些关系。
三、《伤寒论》、《金匮要略》中的证侯群
第三个问题是《伤寒论》的症候群，症候群是西医的名词，其实中医早就有了，古人观察病人时已经摸索到一些规律，发现这些都是固定的一系列的症状，张仲景更聪明的是一系列的症状他有相对应的方子去治疗，我们现在医学的症候群没有对症的药。凡是治不好的病，或者某某综合症都是治不好的，说不出病名的。但张仲景就有对应的方子，我举几个例子。经常看到狐惑病，狐惑病就是眼睛、粘膜结膜咽部口腔的溃疡，狐惑病是一八七几年才发现的，西医叫白塞氏病，张仲景在《金匮要略》已经有狐惑病，其实是一个症候群，有这个症状就是狐惑病，所以要重视《伤寒论》、《金匮要略》里面的症候群。《金匮要略》用甘草泻心汤治疗狐惑病，甘草泻心汤在《伤寒论》里是治脾的，《金匮要略》用来治狐惑病，狐惑病跟脾一点关系都没有，临床上用甘草泻心汤治口腔溃疡，白塞病都很好，这说明张仲景是经过临床的。
木防己汤，在《金匮要略》的痰饮篇，膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑。其实是一堆的症候群，比如肺心病，支饮就是很多痰，痰太多了又喘，其人喘满，心下痞坚，痞就是按下去不硬的叫痞，按下去硬叫坚，有东西在里面叫坚，痞是病人自己的感觉，坚是医生摸到的，有可能是肝肿大，肺心病的病人都是肝肿大了，面色黧黑是缺氧，肺心病的病人都表现在条文里面。
很多中医教科书或者注家怎么注解呢？比如刚才说的目中不了了是肾水不足，不能上注于目，为什么要用大承气汤呢？急下存阴，把损耗的阴保留了，不能让邪热再伤阴了。但是好像不满足我们，目中不了了还是解释不了，我刚才的解释有可能是张仲景原来看到的病人。如果用中医原来的思维去理解它，喘是什么？有可能是肾虚的喘，面色黧黑，肾的颜色就是黑的，肾不纳气所以就喘了。如果这样理解，能不能还原张仲景的方？张仲景用木防己汤。木防己汤是木防己、桂枝、人参，石膏。问题来了，这四种药能补肾吗？不能，如果用传统的中医的思维不能理解。有些注家说面色黧黑是有淤血，木防己汤能活血化瘀，不对吧？桂枝可以活血化瘀，但不是整个方的意思。
为什么要用石膏？木防己汤用石膏就像我刚才说的麻杏石甘汤，用麻黄用重的一首方就是麻杏石甘汤，用石膏最重的一首方就是木防己汤，不是白虎汤。麻杏石甘汤用石膏半斤，大青龙汤用石膏鸡蛋一枚，白虎汤用石膏一斤。汉代的一两大概是现在的十三克多，或者是十五点多，有两种说法。木防己汤是用石膏十二枚，如鸡子大，汉代的鸡蛋比现在的鸡蛋小一点，有出土的汉代的鸡蛋的尺寸。我一个学生量过，汉代出土的鸡蛋这么大的一个石膏，一个鸡蛋大概50克到60克，12枚的石膏大概多克，白虎汤一斤石膏折算后相当于现在的半斤，克的石膏，木防己汤是用大概克的石膏，是所有张仲景的方里面用石膏最重的一首方。但是为什么心衰的病人用这么多的石膏呢？说不清。所以我说一知半解就可以了。
出土的汉代鸡蛋
近代一位经方大家，现在《伤寒论》的教科书都是他写的，刘渡舟老先生，他有一个医案是说木防己汤的。他说学习痰饮篇的时候，痰饮篇的第一首方就是木防己汤，其他的都滚瓜烂熟了，但是学到木防己汤的时候，就不理解了。这个方为什么要用石膏？说不清。后来他碰到一个病人，囊肿，心促，咳嗽，喘烈，看了很多大夫，都没效果，就找到了刘渡舟老先生，刘渡舟老先生开了苓桂术甘汤，治痰饮的一首方。他说这个方用得非常多，很拿手的。结果用了之后，他的病情不但不见好，还变得更加严重，喘得更厉害，为什么？方不对证，方对证就好了。痰饮病，笼统的用痰饮方可以吗？不行的，所以张仲景的核心是方证对应，有是证用是方，就好像开门锁是一把钥匙，是你的钥匙才能开这个门。所以第二天病人又来了，喘的厉害，晚上不能躺床上，这就是痰饮篇说的，咳逆倚息不得卧，后来又开了一个方，大概是化痰利气舒肺降气，这些抽象的能治好吗？我看刘老先生到这个时候，他想不出用什么方了。所以第三次复诊的时候，这个病人又来了，对他有点意见了，我看了三次都看不好，当然这个病不是轻的，看了很多医生都不好，看到刘老先生是名医，他说三次都不好，有点责怪刘老。后来刘老一想，这个是木防己汤证，面色黧黑，心下痞坚，喘满，隔间支饮。显然是木防己汤证就不能用苓桂术甘汤了，但是刘老想自己没有用过木防己汤，也不理解木防己汤，怎么办？他就硬着头皮开了木防己汤，结果就病人一吃了木防己汤，第二天就好了。
所以张仲景的东西，我刚才说的不是假话，一知半解就可以起死回生。临床上有很多木防己汤病例，这是一个误诊为肺癌的病人，其实是放线菌感染，但是他出现的就是气喘，不能平卧，脸色黧黑，后来我用了木防己汤就好了，这个病人本来在梅州治了三个多月，快要以为他是肿瘤，医院，医院就诊断排除了肺癌，但是症状没有改变，没有好转。后来就请我去，我说木防己汤，很简单，就是防己、桂枝、人参、石膏，我用石膏克，结果这个病人就好了。
另外有一个病人，也是很典型的木防己汤证。我的一个学生，广西中医药大学呼吸科的主任，他碰到这个病人，动则气喘，动则尤甚，头晕干咳，大便一到两次，口唇发干，大便日解1-2次，易解烂便，眠可。口唇发绀，三凹征，双肺音粗，嘴唇发干，脸色黧黑，后来他叫他学生开了木防己汤。病人病情很重，喘得很厉害，肝也肿大，肝肺综合证，在呼吸科在住院。结果吃了两个月之后气喘就缓解，能走两百米，再能做一些家务，那很好了。
5月26号嘴唇颜色正常了，以为好了，就停药了。后来7月28号，嘴唇又黑了，这个病例很有说服力，一用木防己汤就好，不用木防己汤就差，比原来更差。但这个方怎么理解呢，到现在我都不太理解为什么要用石膏。
春节前，我在中医药大学急诊室里看到一个病人。这个病人心衰、气喘，喘得很厉害，每天要吸很多痰，不能平卧，就像条文的表现，在急诊室里10多天，又出不了院，又没有床位，就只在观察室里观察，每天吸痰，后来叫我去治疗，我就开木防己汤，克石膏，结果12点多吃药，傍晚五点多钟病人就打电话给我，他说10几天没有这么好，没有这么舒服，今天出了一大口的稀痰，就不用吸痰了，看来过几天就可以出院了。这个病历我想起来了为什么要用石膏，日本医生解释石膏有解凝的作用，我的理解它的解凝就是能溶解或者是把凝集的痰释稀，原来要吸痰的现在不用吸了，变稀了，痰变得稀了就容易出了。所以呼吸道就通畅了，心衰就改善了。所以张仲景很聪明，不是现在说石膏是清热的，清阳明热，通过临床有可能会理解木防己汤，如果不理解，就像刘渡舟老先生不理解也照用，照用的时候有效，有效就行了。文化大革命的时候就一句流行的话，最高指示，理解的要执行，不理解的也要执行，在行动中加深理解。我们把《伤寒论》当做最高指示的话，是我们的经典，不用想的太多。
四、仲景书乃勤求古训、博采众方而成，
其中不乏行之有效的经验方。
张仲景的书是勤求古训，博采众方而成。所谓博采众方就是行之有效的经验方他就采过来，比如木防己汤是一个很有效的常用方，从张仲景的书里可以看到方很多是他博采众方来的。比如越婢汤，这说明不是张仲景的方子，越国婢女的一个经验方。有些专方专药，比如蜘蛛散很明显是一些秘方了，或者民间方，甘草粉蜜汤，还魂汤，甘麦大枣汤等等。比如甘麦大枣汤也是很奇怪的方子，大家都知道是治妇人脏躁，喜悲伤欲哭，和悲伤一样想哭，所以现代的人引申这个方可以治焦虑症、抑郁症。但是反过来所有的抑郁症你能用这个方吗？不能。因为有些抑郁症患者，有些焦虑症不一定出现喜悲伤欲哭。但是这个方很简单，甘草、大枣、小麦共三味药，百分之七十的经方都有大枣和甘草。为什么其他的方有大枣甘草不能治喜悲伤欲哭，这个方才能治？加了小麦就能治，有人说这个方治阴虚脾虚、肝虚，或者抑郁症就是肝气不疏，但也没有用一些疏肝的药，这三位药也不疏肝。反过来如果碰到喜悲伤欲哭这个病，你再加其他药效果就下降了，我发现很多人用这个方时觉得张仲景太简单了吧，三味药怎么能治好这个病，又加柴胡又加酸枣仁等，就变得不是这个方了，所以用经方一定要纯。这个方宋代有一个医生叫许叔微，他写了一本书叫《伤寒九十论》，他把九十个病例按《伤寒论》的条文，或者是《金匮要略》的条文对照，这个病应该用什么方，张仲景怎么说的。其中有甘麦大枣汤，他碰到喜悲伤欲哭的病人怎么治都治不好，后来他就用甘麦大枣汤，用了之后他说仲景的方用而后知，你用过就知了，不要想三想四，觉得仲景方太简单不够厉害，你就又加这个又加那个反而没效，这个方我经常用，就是三味药。但是比如小柴胡汤也有大枣、甘草，为什么小柴胡汤不能治？小柴胡汤加小麦行吗？不行，桂枝汤也有大枣，甘草，桂枝汤加小麦行不行？也不行，只能三味药，所以许叔微才说用而后知，原来你不相信的你用过就知道了。所以乱加乱减是不相信张仲景，就像木防己汤你相信就用了。
比如蜘蛛散是个很神奇的方，是一个验方，没人敢用也没机会用，本来是治胡疝的，疝气，当然了有很多经方医生用了。比如经方医生曹颖甫写了一本书叫《经方实验录》，里面有几个疝气的病例，他都是用蜘蛛散治好的。前年经方群南阳的苏医生发了一些文章在群里，我问他，你这么有心把这些文章都收集了，后来他就做了一个U盘给我，里面有很多文章，都是说蜘蛛散的。
其中有一篇文章是文化大革命前贵州省的一个老中医，他碰到一个很严重的疝气病人，痛得要死。旅店服务员叫他试试用蜘蛛烤干了口服，结果这个病人真的用蜘蛛，说一吃就好了。这样引起了老中医的注意，他当然对经典很熟了，这不是张仲景的蜘蛛散嘛，后来他就用蜘蛛散来治疝气，果然效果很好。这个老先生很严谨，他说要治好50个病例，他才发表文章，结果用蜘蛛散治了多例，后来才写了一篇文章，在文化大革命前的一个杂志里面发表。大家在网上可以找到的这篇文章。这说明什么呢？第一，经方的来源有民间的验方，张仲景博采众方，第二，这些方都是经过张仲景临床使用的，反复有效的。后来我又找了一些文章，网上有人说了，蜘蛛散的是土蜘蛛，不是结网的那种蜘蛛，是在地上的蜘蛛。
我看到这些材料之后，刚好我有一个亲戚做了疝气手术，三年后复发了，痛了一个多月，腹股沟凸出来。我刚好看到这些文章，我就叫那位医生拿一点给我，给我亲戚吃，他说蜘蛛怎么吃，就装了胶囊，本来是吃四颗，四粒一次，一天吃三次，他就吃了两粒，一天吃了两次，吃了以后整天都不痛了，我说你不怕那继续吃吧，他吃了三天后到现在都没有再复发，剩下四天的的药我又拿给我学生的岳父，他也疝气发作，吃了又好了，所以说有些方不是说理可以说的清，说什么道理都没有用，反正有效就是了。
张仲景的方有很多是这样的。比如还魂汤，我刚才说了，一知半解就可以起死回生，还魂汤为什么叫还魂汤，起死回生就是还魂了。这个方是在《金匮要略》后面一些复方里面的，其实还魂汤是是麻黄汤，麻黄汤另外一个名叫还魂汤。有一个病人，八十多岁，医院副院长的母亲，跟我很熟，她本来有抑郁症，曾经有自杀的倾向，她有抑郁症要吃药，12月19号晚上，她一次大概吞服了片阿普唑仑，10片思乐思，10片思瑞康，都是安眠药、抗抑郁症的药，那个晚上她八点多回房间睡觉，我记得是星期五晚上，星期六早上我同事就回家看母亲，他父亲说她昨天睡的很好，不要吵醒她，那时候八点多钟，再坐一阵子还不见她醒就进房间看她，口吐白沫，昏迷了，立即打电话，医院，医院打电话给我，刚好我去了珠海，我说礼拜天才回来，你就在ICU里面抢救，医院看她，ICU的医生说看来是醒不了了，这么多天了，现在什么措施都做了，还不醒，有可能植物人了。后来我就说可以给中药给他吃吗？他说你开我就帮你喂。我就开了麻黄汤，就是还魂汤，三十克麻黄，三十克桂枝，十五克的杏仁，三十克的甘草。第二天配到药下午四点多就喂药，喂了五点半就睁眼了，家里人就打电话给我，说他好像醒了，我说那就再配一剂立即煮，煮了七点多就喂她吃第二次，开始有点汗。医院的时候，她已经坐起来跟我谈话，正常人一样。这个病人连续出了三天汗，过两天就出院了，到现在抑郁症都没有了，不用吃药了，非常好。后来家里人把他送到老人院，我去老人院看她，问她还想不想死啊？她说不死了，现在活得很开心。
故事还没说完，医院的熊医生，他听我说过这个病例后，他也收了一个病人，开始以为是呼衰。病人也是八十多了，昏迷了，不知道怎么回事，平常是有慢阻肺的，治了几天无效。后来家里人发现他房里的安眠药全部没有了，想起来他有可能是吃了安眠药，就立即给一剂麻黄汤，按我这个方。我的病人大概是一个小时就醒了，他这个病人两个小时醒了，他写了一篇文章在国外的杂志里发表，内容是还魂汤能起死回生，所以仲景的东西你相信就行了。
五、要用历史的观点看待仲景的条文。
第五个问题，学习张仲景的东西要用历史的观点去看待条文。比如书中有误汗误下误吐，很多这样的条文，其实张仲景的时代很多是用外治法治病的，当时不是用汤药治病。当然有汤药，《内经》有十三方。但是张仲景的时代，内服药不是占主要的，很多用了不适当的手段治病。比如发汗，令我们现在对出汗都非常恐惧，因为张仲景经常说误汗，其实当时发汗的方法不是用麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤，是另外一些出汗的方法，比如《伤寒论》说的，烧针，温针，火熏，火灸等方法。
汉代之前中国的医学还是很粗糙的，我说是很野蛮的。张仲景有一个条文说，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期，就是再这样就会死了。我看华佗传就有一个病例，华佗是名医，但是他不是用汤药的，他是外科医生，病人发高烧，华佗叫人家把病人抬放到一个石槽里，像石棺材一样，冷天一大早晨，把病人衣服脱了，以水渗之，《伤寒论》的五苓散条文里有。以水渗之就是用冷水喷他，让他退热，这是物理退热。华佗下处方喷一百次，冷水泼他一百次，结果几十次之后病人冷的不行，要死了，上手的人说可以了吧？华佗说不行，还要继续。张仲景为什么要提倡汤药，就是跟以前的方法不一样了，以前的方法很多，副作用也很多，有很多弊端。《伤寒论》是一本怎样的书？徐灵胎说《伤寒论》是一本误治之书，其他方法治不好的病，就用汤药来治。其实张仲景讲误治是一个方面，另外一个方面《伤寒论》不是光讲外感病，不能把《伤寒论》看作是治外感病的，其实是通过外感病误治之后出现的变证，变成了其他病，《伤寒论》就针对这些问题来处理的。很多方比如炙甘草汤，治什么病？不是太阳病，也不是阳明病，是伤寒的变证，借变证来说杂病，所以叫《伤寒杂病论》。现在教科书说《伤寒论》是一本讨论研究外感病的专书，我觉得此说并不全面，其实是借外感病来说杂病。
《伤寒论》之前的发汗方法是什么？比如《内经》的＂渍形以为汗＂，不是吃了麻黄汤或者大青龙汤就出汗，是一种外治的方法，渍形就是用蒸泡的方法来发汗，《伤寒论》说的以火劫发之，也是野蛮的方法，《伤寒论》说疮家不可发汗，但是《灵枢痈疽篇》怎么治呢？痈疽篇就是生疮了，坐陵翘草根各一升水，以水一斗六升煮之，取三升，强饮厚衣，坐于釜上，令汗出至足已。生疮的时候，病人喝这个汤，厚衣坐于釜上，釜上就是上面一个窝下面煮开水，把病人抬上去，这样发汗，有人反对《内经》这些方法了，所以说疮家不可发汗。不是说疮家不能用麻黄、桂枝，不是这个意思，所以我说要用历史的方法去看。这种方法就引起了后续的误解，觉得发汗很可怕了，中医说汗为白血，汗与血异名同类，发汗就是败血，出汗就会亡阳，其实是错的，我没有见过出汗亡阳的，亡阳才会出汗，要死的人就出汗了，这个时候不是用药出汗，是他自己有基础病，亡阳了就出汗了。因果倒置了，出汗没问题的。张仲景反对那些用火逼劫的发汗，野蛮发汗的方法。你看《汉书苏武传》就说明了一个问题，汉代匈奴的时代，你看多野蛮，苏武到了西域就自杀，引佩刀自刺，旁边的人就怕了，叫医生凿地为坎，挖一个坑，置温火，坑里点火，把苏木抬上去，蹈其背，还要踩他的背，他自杀流血过多跟出汗有什么关系啊？苏武就气绝了，说明火逼劫之这种方法在汉代是非常流行的。但张仲景是提倡用汤剂，反过来看出汗不是什么问题，不适当的出汗当然会出现很多问题。比如《伤寒论》条文里面的出汗。最明显的就是奔豚，有一个条文说发汗后就引发奔豚，气从少腹上冲心，发作欲死，是误治引发的，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。古代的针不是现代的毫针，古代的针比锥子还要粗，铁杵磨成针嘛，绣花针都很粗的，这样的针烧红了，扎进病人身上，当时人的心理承受能力很差，古代人一看到血就晕倒。我记得70年代的时候有一个电影叫《针刺麻醉》，放电影时经常需要我们派医生去电影院准备抢救观众，针刺麻醉开胸膛的时候，很多观众都晕倒了，人们的心理承受能力几十年跟现在都不一样，汉代的时候就更不一样，所以用火针、烧针会很多不良的反应，所以我们要用历史的观点来看它。
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