全面康复,你我同行康复患者病例讨论
学海无涯，医患同舟共济
全面康复，你我携手同行
为更好地提升我科康复团队的技术水平，不断提升患者的康复效果，最大化提高患者及家属的康复满意度，青岛西医院康复科每两周进行一次的，由患者、家属及康复团队同时参与的康复病例讨论如期举行。
时间：年10月
地点：十楼康复大厅
记录者：王晓军
参加人员：
科主任：金德浩
副主任：王彩霞
医师：邹竞飞、张寅、马强、王博、张诗萌
康复师：王晓军、邓雪、周佳恩、王金娜、闫琦阁、李欣怡、王云霞
患者姓名：孟某某
负责康复治疗师：王晓军王金娜
病例简介
主诉：四肢活动不灵7月余。
现病史：患者自述7月余前因在干活时不慎从高处坠落，导致头部、颈部、胸腰背部及四肢等全身多处外伤，并致头枕部头皮裂伤伴活动性出血，并出现昏迷症状，约10余分钟后清醒，清醒后伴四肢活动无力。无胸闷、胸痛、气促，无二便失禁，无肢体抽搐。伤后由亲友送至青医院就诊，行颅脑、上下腹、盆腔、胸部及胸腰椎CT检查提示：蛛网膜下腔出血、腰3椎体压缩性骨折，故以“蛛网膜下腔出血、腰3椎体压缩性骨折”收住入院，经治疗病情平稳后医院黄岛院区脊柱外科，于-04-03日在全身麻醉下行后入路腰椎骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予预防感染、预防血栓、脱水消肿、切开引流及换药等对症处理。4月前患者意识逐渐转清，认知功能逐渐恢复，并因四肢活动不医院黄岛院区康复科行康复治疗2周期，四肢活动较前好转。后多次于我院住院行康复治疗，好转后出院。现患者能独自行走，但行走不稳，双肩部、左手活动差，为行进一步的康复治疗再次就诊于我院，以“创伤性蛛网膜下腔出血”收入我科，现患者纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。否认输血史。预防接种史随当地。
现康复评定
（1）肌力评定：双侧上肢2+级，双侧下肢4级。
（2）Berg平衡评分：47分，平衡功能良好。
（3）Fugl_Meyer：左侧上肢51分，下肢26分。
（4）生活自理能力评定：改良Barthel指数：85/分，生活基本自理。
讨论问题
1、影响患者肌力的因素有哪些？
2、如何提高患者肌力？
下一步治疗方案
通过讨论，分析影响患者的肌力有以下因素：
1、该患者因高处跌落致脑挫裂伤，损伤的面积比较广，涉及锥体束和锥体外系，引起上运动神经元性瘫痪。
2.第3腰椎椎体有压缩性的骨折，会引起下运动神经元性瘫痪，致使肌肉萎缩和肌张力减低，而该患者并不符合，故排除第3腰椎椎体有压缩性的骨折对患者肌力的影响。
3.患者颞叶海马部位损伤，所以情志方面的症状也比较明显影响患者参与康复训练的主动性。
患者下一步康复治疗方案如下：
1、先从近端力量开始，比如肩关节的稳定控制，以及膝手跪位的训练。
2、注重功能导向性训练，要注重患者日常生活能力的康复训练。
3、核心肌群训练（仰卧位交替足跟触摸训练、平板支撑训练）
4、弹力带加压抗重力伸展，稳定躯干。或进行原地摆臂踏步运动，爬行训练。
5、针灸：治疗可以选择运动刺激区，前至神庭穴后至百会穴、左右及曲鬓这个“菱形区”内经穴密集、汇集了绝大部分治疗中风的传统头穴，又与诸家的头部刺激区相重叠，同时百会穴属督脉，百会一穴，中医认为该穴是全身“气”汇集于此，针刺此穴能推动血液运行，从而起到祛除瘀块的作用。针刺的同时，配合肢体被动运动，可使患者注意力集中于动的患部，有利于激发经气并较好地导引“气至病所，抵御病邪”，且能活跃患部肌肉，使沉睡、僵硬状态下的神经觉醒。针刺与锻炼相辅相承，共达舒筋活络，气通瘀散之功。也可行穴位注射，每穴2ml。“扶正补土”法艾条灸选穴，气海、关元、双脾俞、双胃俞、双肝俞、双肾俞等。
6、中药补阳还五汤加减，言语不利＋石菖蒲，远志，郁金，上肢不利＋桑枝，桂枝，威灵仙，下肢不利＋牛膝，地黄，肉苁蓉，肢软＋桑寄生，川断，牛膝。
康复讨论小结
结合患者病变部位指导康复，制定更科学、专业化的康复训练方案。
作者：王晓军
编辑：邓雪
审核：马强
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