关节软骨损伤,不是小case
关节软骨在关节活动中起着非常重要的作用，主要有润滑、缓解压力并提供光滑关节面的功能。关节软骨损伤是骨科较为常见的一种疾病。据统计，在行关节镜治疗的患者中，66%的患者存在关节软骨病变，11%的患者有全层软骨损伤。
每日一考（文末有答案）
腕三角软骨损伤可出现（）
A、屈腕试验阳性
B、叩击试验阳性
C、握拳尺偏试验阳性
D、腕关节尺偏挤压试验阳性
E、腕关节桡偏挤压试验阳性
发病原因任何影响关节滑膜正常分泌或关节软骨挤压机制，如急性、反复性外力和关节扭力，均能造成关节软骨面损伤。关节软骨损伤可导致关节疼痛、肿胀及功能障碍，并可加速关节退行性病变。
临床表现常见关节软骨损伤有膝关节、髌股关节、踝关节、腕三角软骨损伤。
1、膝关节软骨损伤：多数患者受伤史不明了，个别病人破裂时膝关节内有突然的撕裂感，剧烈疼痛，不能主动伸直。3周～4周后症状可逐渐缓解，而患膝仍感软弱无力。半月板损伤的特有症状是“交锁症”和弹响，即在屈伸过程中突然感到膝内好像有东西卡住，不能动弹。但并非每个病人均有此症，有些患者以膝痛膝软为主诉，尤其是在高低不平的路面行走，或上下楼梯时更明显。
2、髌股关节软骨损伤：最主要的症状为髌后疼痛，在活动或半蹲位出现，初期为酸乏不适，以后发展为持续或进行性的酸痛。往往在开始活动时疼痛明显，活动后减轻，活动结束或休息时疼痛又加重。这种疼痛有时很有特色，往往被描述为“龋齿样酸痛”。在上下楼梯，尤其在下楼或下坡时酸痛明显。经常有膝盖打软，“差一点跌倒”的主诉。有时有关节交锁症状。
3、踝关节软骨损伤：踝关节软骨损伤最多见于足球运动员，故亦称足球踝，在体操、滑雪等运动中亦可发生。踝关节运动时疼痛和活动受限是本病的主要症状。
早期为活动时疼痛，以后即使休息时也发生疼痛。疼痛部位踝前居多，正脚背踢球时，踝后部骨赘与软组织撞击挤压产生疼痛。急跑和跳跃时，胫前唇和距骨颈撞击产生疼痛。随着骨赘增生、滑膜囊增厚及游离体形成，关节活动受限日渐明显，直至关节活动度明显减少。有时还可感觉到关节面的摩擦音。
4、腕三角软骨损伤：主要症状是下尺桡关节及软骨盘周疼痛。前臂旋转、腕尺倾、背伸痛。如果下尺桡关节损伤，可有关节松弛感。软骨盘破裂可有交锁、声响、憋感等症状。
*腕尺倾：正常桡骨远端关节面背侧高于掌侧，桡侧高于尺侧，正面观形成的倾斜角称为尺偏角，侧面观形成的倾斜角称为掌倾角。桡骨远端骨折时常发生这两个生理倾斜角的改变，如果这种改变没有得到满意的纠正，将影响骨折治疗的预后。在治疗过程中因掌倾角改变的畸形愈合比较常见，而这种畸形往往造成腕关节功能障碍。
诊断方法病程与查体
一般来说，根据病史、查体、X线检查和既往手术史即可对疾病作出正确诊断。
软骨损伤可单独出现，也可合并其他病理改变，如内翻或外翻排列异常、髌股关节排列异常、韧带不稳和半月板病变。
急性全层软骨损伤或骨软骨损伤一般表现为软骨脱落或其他机械性损伤体征。
慢性软骨损伤的症状包括局部疼痛、肿胀和一些机械性症状（活动障碍、捻发音）
详细询问记录病史，包括起始症状（隐匿性或外伤性）、机械性损伤、外伤史及相关手术史、强迫体位等。
进行全面的肌肉、骨骼检查，排除影响治疗的病理因素。关节活动度检查，单病灶软骨缺损患者常规检查；步态检查，患者多通过步态来代偿并转移患侧体重，如内翻、外翻步态和屈膝步态。
影像学检查
X线检查常难以发现。
磁共振检查能够较好地显示复杂的软组织解剖，是唯一能够直接显示透明关节软骨的图像，可提供关节表面、软骨下骨质、膝关节韧带和半月板情况。然而，磁共振检查结果一般较关节镜检查轻。
以上三幅图分别为MRI矢状T1WI、矢状T2WI及脂肪抑制T2WI
影像表现：左膝内侧半月板后角边缘不规则，T2WI及脂肪抑制像见半月板内有线条状异常高信号，并与关节面相连通，外侧半月板后角边缘较规则，内见短线状异常稍高信号。关节腔内少量积液，以后方及内侧明显，T1WI低信号，T2WI高信号。
下面我们来看看踝关节距骨软骨损伤
MRI分期：
1度：软骨下压缩骨折，软骨未损伤
2A：软骨下骨囊变
2B：骨软骨碎片部分分离
3度：骨软骨碎片完全分离但无移位
4度：骨软骨碎片完全分离且有移位。
对于骨扫描检查的作用存在争论，因为它可能观察不到那些未穿透软骨下骨质的单病灶软骨缺损。
*尽管影像学检查技术不断提高，但关节镜检查仍然是诊断关节软骨损伤的金标准。
治疗方法1、保守治疗
保守治疗包括口服药物治疗、物理治疗、佩戴支具和药物注射，对强活动或出现症状的患者往往无效，或对哪些低要求患者有效。
2、手术治疗
可分为三类：姑息性治疗、修补性治疗和恢复性治疗。手术目标是减轻症状，通过关节软骨表面重建提高关节相合性，预防进一步软骨退变。
1）姑息性治疗：关节镜清创、冲洗和热软骨成形术。
2）修补性治疗：关节镜下使骨髓细胞移行至软骨缺损区，形成纤维蛋白凝块和继发性纤维软骨
3）恢复性治疗：自体软骨细胞种植和骨软骨移植
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