少数污染严重
1、早期彻底清创
清创的目的是清除异物,彻底切除被污染和遭严重破坏失去活力的组织,使污染创口变成清洁创口,避免感染,达到一期愈合,清创越早,感染机会越少。疗效越好,一般应争取在伤后6—8小时内进行,时间较长的创口应根据污染程度而定。应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行,无血手术也可使解剖清晰,避免损伤重要组织,缩短手术时间,减少出血。
清创时,从浅层到深层,顺利将各种组织进行清创,创缘皮肤不宜切除过多,特别是手掌及手指,避免缝合时张力过大。挫伤的皮肤注意判断其活力,以便决定切除或保留。深部组织应既保证清创彻底又尽可能保留肌腱、神经、血管等重要组织。
2、正确处理深部组织损伤
清创时应尽可能地修复深部组织,恢复重要组织和肌腱、神经、骨关节的连续性以便尽早恢复功能,创口污染严重,组织损伤广泛,伤后时间超过12小时,或者缺乏必要条件,可仅作清出后闭合创口,待创口愈合后再行二期修复,但骨折和脱位在任何情况下,均必须立即复位固定,恢复手的骨骼支架,为软组织修复和功能恢复创造有利条件,影响手部血循环的血管损伤亦应立即修复。
3、一期闭合创口
创口整齐,无明显皮肤缺损者采用直接缝合,但创口纵行越过关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直者,应采用z字成形术的原则,改变创口方向,避免日后瘢痕挛缩,影响手部功能,张力过大火油皮肤缺损,而基底部软组织良好或深部重要组织能用周围软组织覆盖者,可采用自体游离皮肤移植修复。皮肤缺损而伴有重要深部组织如肌腱、神经、骨关节外露者,不适于游离植皮,可根据局部和全身情况,选择应用局部转移皮瓣临近的带血管蒂岛状皮瓣传统的带蒂皮瓣如临指皮瓣,前臂交叉皮瓣,上臂交叉皮瓣、胸、腹部皮瓣等或吻合血管的游离皮瓣移植修复。
少数污染严重,受伤时间较长,感人可能性大的创口,可在清除异物和明显坏死组织后用生理盐水纱布湿敷,观察3—5天,行再次清创延期缝合或植皮。
4、正确的术处理
包扎伤口时用柔软敷料垫于指朴蹼间,以免汗液浸泡皮肤而发生糜烂,游离植皮处应适当加压,用石膏托将患肢固定,以利修复组织的愈合,一般应于腕关节功能位、掌指关节屈曲位,指间关节微屈位固定,如关节破坏,日后难以恢复活动功能者,手部各关节应固定于功能位,神经、肌腱和血管修复后固定的位置应以修复的组织无张力为原则,固定时间依修复组织的性质而定。如血管吻合后固定2周,肌腱缝合后固定3—4周,神经修复后根据有无张力固定4—6周,关节脱位为3周,骨折4—6周,抬高患肢,防止肿胀。
应用破伤风抗毒血清,并用抗生素预防感染。
术后10—14天拆除伤口缝线,组织愈合黑尽早拆除外固定,开始住和被动功能锻炼,并辅以物理治疗,促进功能早日恢复。
需二期修复的深部组织,根据创口愈合和局部情况,在1—3个月内进行修复。 手部骨折与脱位
治疗目的是保持和恢复关节的活动功能。治疗原则为早期准备复位和牢固的固定,闭合创口防止感人引起关节功能障碍,早期功能锻炼防止关节僵直。
无论创口情况和损伤的严重程度如何,骨折与关节脱位均应立即处理,关节脱位复位后应注意关节侧副韧带和关节囊的修复,掌握、指骨骨折应立即复位,并根据情况用克知针作固定,且克氏针应尽量不穿入关节,以免影响关节功能,亦可采用微型钢板螺丝钉固定。
末节指骨骨折,多无明显移位,一般勿须内固定,末节指骨远端的粉碎性给这可视为软组织损伤处理,如有甲下血肿,可在指甲上刺孔引流,达到减压和止痛的目的。
肌腱损伤:肌腱是手部关节活动的传动装置,具有良好的滑动功能,肌腱损伤将导致严重的手部活动功能帐户。肌腱损伤除损伤范围小雨肌腱的50%或损伤的肌腱功能可能被其他肌腱所替代,如单纯指浅屈肌腱损伤,其功能可被指深屈肌腱所替代而可不予以修复外,均应予以修复。
肌腱损伤,有良好的皮肤覆盖时,均应进行一期修复,伸指肌腱无腱鞘具有腱周组织,位于手背的疏松皮下组织中,术后粘连较轻,断裂后均主张一期修复,且术后效果良好屈指肌腱特别是从中节指骨中部至掌横纹,即指浅屈肌腱中节指骨的止点到掌指关节平面的屈肌腱鞘起点。亦称“无人区”,此区内有指深、浅屈肌腱,单纯指浅屈肌腱损伤可不予修复,而深、浅屈肌腱均损伤时,以往认为术后粘连而不修复,二期行肌腱移植术,随着对肌腱愈合机制的研究和认识,现在主张任何部位的屈指肌腱损伤,包括以往所谓的“无人区”均应在清创后行一期修复。如腱鞘完整,亦主张修复腱鞘。
肌腱缝合的方法很多,如双“十”字缝合法、编织缝合法、bunnell缝合法,钢丝抽出缝合法,kessler缝合法,kleinert缝合法等。缝合方法的选择可根据肌腱损伤的情况以及术者的技术和条件来决定,近年来有采用显微外科缝合法,其目的是尽量减少对肌腱血供的影响,有利于肌腱愈合和减少粘连。
肌腱缝合黑一般应固定3—4周,待肌腱愈合后,拆除固定进行活动功能吨位并辅以理疗,近年来,认为肌腱缝合后早期活动有利于减少粘连和功能恢复,主张屈指肌腱断裂修复后将患指用橡皮条固定在屈曲位,术后早期采用主动伸指、被动屈指的保护性被动活动锻炼,但这种方法应在有经验的医师指导下进行,否则可能引起缝合肌腱断裂。
神经损伤:神经断伤,修复越早,效果越好,创口小清洁、皮肤覆盖良好,具有一定技术和修复条件者,应尽量在清创时一期进行修复。如缺乏条件可及时转送条件较好的医院治疗或将神经两断端的神经外膜固定于周围组织,防止神经退缩,记录损伤情况,待伤口愈合2—3周后转送他院在行修复。专业的牛皮癣医院
