皮肤扩张术,瘢痕杀手锏
1.源自生活的智慧：怀孕的启示
软组织扩张技术的原理一点也不复杂，它源自生活，受到了一个再自然不过的生命过程的启发，这就是怀孕。每个母亲都有这样的经历：肚子的皮肤随着胎儿的成长慢慢扩张起来，10个月的孕期里肚子的皮肤适应性的拉伸扩展，待到孩子出生后肚子皮肤会变得很松弛，产生出很多多余的皮肤，很长一段时间里不能恢复,这些多余的皮肤是妈妈们的烦恼,却是整形外科医生的宝。
软组织扩张的过程实则和怀孕的过程是一样的，只不过将胎儿换成了硅胶囊,定期向硅胶囊内注水,硅胶囊慢慢变大,模仿胎儿生长过程,对皮肤产生持续的张力,张力促使皮肤细胞分裂增殖产生出新的皮肤,产生出的新的皮肤就可以用于修复瘢痕。大面积瘢痕的患者缺乏足量的正常皮肤，面对这些困难的病例整形医生总是一筹莫展，而更痛苦的则是宣判“死刑”的患者，而软组织扩张技术为这些患者带来了希望和福音。
2.小小气球，玄机不少：扩张器的构造和功用
软组织扩张技术不像大多数的整形外科手术，它需要依靠一种核心器具，这就是扩张器，就是我在上文提到的硅胶囊。每次我向一位初诊的患者介绍扩张器，我都将其比喻为一个气球，这样比较形象，但这个气球并不简单。
如图所示，扩张器由三部分组成，包括一个球囊，一根管和一个注射壶。球囊是扩张器的主体，是产生皮肤扩张效应的部分，它可以是不同形状的，比较常用的是长方形和圆形，也可以根据患者具体情况进行个性化的定制，但价格比较昂贵；球囊可大可小，容积有所不同，30ml到ml不等，这决定了扩张器的大小，可以用于身体不同部位的软组织扩张，例如面部正常皮肤量有限，只能应用比较小的扩张器，而背部和腹部则可以应用比较的大的扩张器，一般说来球囊越大扩出的正常皮肤就越多。注射壶是向球囊注入生理盐水的入口，是一个铁片做底硅胶为墙的封闭的腔室，注射壶由导管连接到球囊，用注射针刺入注射壶，注入生理盐水，盐水就顺着导管进入到球囊里了。扩张器整个结构是由医用硅胶做成的，临床安全性已经得到证实。
3.“埋泡泡，养泡泡，泡泡熟了，取泡泡”：软组织扩张技术的基本过程整形外科医生常将扩张器戏称作泡泡，以上这首在整形外科医生间广泛流传的儿歌就是软组织扩张技术的基本过程，包括两次手术和之间扩张器注水的过程三部分。
埋泡泡：是第一次手术，是扩张器植入体内的过程，一般需要全身麻醉下进行，住院的时间是4-6天，拆线时间为术后10-14天。拆线后伤口愈合好，就可以进行扩张器的注水了。手术后应该注意的事项：a.术后三天是出血的高峰期，应注意卧床，尽量减少手术部位的活动;b.对于埋置下肢扩张器的患者则要注意拆线之前应该严格卧床，不能下地行走，以免扩张器切口裂开。
养泡泡：是扩张器注水的过程，我们的注水周期是每周一次，每次注水量为扩张器容积的10%左右，这是多年来的实践得来的最佳规律，术后扩张的皮肤质量好，会缩率低，不容易出现扩张皮瓣血运问题等并发症。一般注水的过程要持续4-5个月，时间因人而异。每周一次的注水让很多患者对扩张器手术望而却步，这意味着学习和工作需要停顿半年之久，医院周围，实在很不方便。那么扩张器注水是医院进行呢？我们的原则是有条件在本院注水的患者尽量在本院注水，因为一旦出现任何情况我们可以及时处理，将损失降到最低，我们的经验是在外注水的患者的并发症发生率较高；但本地如果可以找到有经验的整形外科医生可以帮助注水，我们是同意在外注水的，但有问题需要及时复诊。
泡泡熟了：是指的扩张器注水量足够，扩张皮肤量已经足够修复瘢痕，是扩张器注水的终点。细心的读者可能发现，按照注水的频次和量，ml的扩张器三个月内也满量了，为什么注水过程会长达5个月或者更长呢？这是因为，几乎所有的扩张器都需要超量扩张才能产生出足够量的皮肤进行修复，超量扩张一般为扩张器容量的2-3倍。谁来决定扩张器注水是否足够了呢？当然是自己的主刀医生，扩张末期，医生会对扩张的皮肤量进行估测，来判断是否扩张足够了。
患者有时会问为什么同样的注水量，别人家的“泡泡”很大，我的却很小呢？这是因为扩张器虽然和身体的相容性很好，但毕竟不同于自身组织，身体会生长出一层膜状结构将扩张器包裹起来，这层膜我们叫做包膜。这层包膜像紧箍咒一样箍住扩张器，包膜越厚扩张的越慢，扩张的效率也越低，包膜的厚薄因患者的体质而异，目前无法预测和控制。还有患者会问，为什么看似同样大小的“泡泡”，背部和头皮的泡泡获得的额外皮肤量就很多，而腹部和颈部就少呢？这是因为背部和头皮有坚硬的组织为基底，扩张是单方向朝向皮肤的，可以理解为“劲儿向一处使”，而腹部和颈部的底部是软的，扩张的力量一部分分撒向内，效率较低。
取泡泡：是第二次手术,是将扩张器取出,将扩张出的健康皮肤以特定的方式转移到瘢痕区域的手术。转移方式有三种：a.局部皮瓣转移;b.岛状皮瓣转移;c.游离植皮。
A．局部转移：首先明确的是扩张皮瓣是皮瓣的一种，而不是皮片（皮瓣与皮片的差别和皮瓣的基本概念请参看《植皮和皮瓣》），是带着皮下脂肪和血管的“活”的组织，转移之后皮肤的颜色质地是不会发生变化的。局部转移是扩张皮瓣转移常用的方法。局部转移顾名思义，就是将瘢痕周围健康的皮肤扩起来，转移至瘢痕切除后的创面进行修复。读者们可能会想：那还不简单，直接拉过来缝上不就行了。其实不然，首先扩张的皮肤并不是平整的，它类似一个房子，有房顶有墙面，让它变平整需要将房子拆塌；次之，将皮肤移位并不那么随意，主要有两种方式，推进和旋转，推进可以理解为“拉过来”，旋转则可以理解为“转过去”，而直接拉和转，转移的距离都是有限的，需要做切口解放周围的组织。因为以上的两个原因，局部转移需要做较多的切口才可以实现有效的转移，而这些切口不能随意设计，因为还要顾及到皮瓣的血运，局部皮瓣的血运来自于皮瓣未切开部分的皮肤（如图）。
局部转移的优点是：局部皮肤与受伤部位的颜色、厚度和质地类似，同物相济，修复效果好；不足之处是附加切口较多，扩张皮肤量受限于局部健康皮肤量，如面部，组织量匮乏，局部扩张后的皮肤量不足以修复较大面积的面部瘢痕，另外，某些部位的局部扩张效果较差，例如胸部皮肤张力较大，弹性小，扩张的皮肤容易回缩，修复范围非常有限。头皮是软组织扩张局部转移修复的典范，效果最好（如图）。
B．岛状皮瓣转移：如果局部扩张后的皮肤量不足以修复瘢痕，那么就要借助其他具有丰富皮量的部位的皮肤扩张了，那么如何将远离瘢痕区域的扩张皮肤转移到瘢痕区域呢？例如将背部丰富的皮肤转移到面颈部？乾坤大挪移吗？答案是岛状皮瓣转移。岛状皮瓣也是皮瓣的一种形式，可以把岛状皮瓣想象成一个风筝，风筝主体是皮肤，血管是线，皮瓣由血管连着提供血液和养料以滋养皮瓣成活（如图）。
身体各个部位只要有可靠的血管，都可以形成岛状皮瓣，有些皮瓣在临床上经常用到，这些皮瓣的血管变异很小，比较可靠，例如背阔肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、额部皮瓣等。这些皮瓣可以切取的很大，但切取后的供区皮肤则不能直接关闭，造成了拆东墙毁西墙的尴尬，而软组织扩张技术正好能解决这一问题。
在岛状皮瓣下放置扩张器好处多多：1.可以获得较大的皮瓣修复大面积的瘢痕；2.皮瓣的供区可以完美的关闭修复；3.皮瓣可以变薄，修复组织菲薄部位的瘢痕，如应用背部较厚的皮瓣修复面颈部的瘢痕就需要进行预先的扩张，让皮瓣变薄；4.扩张后的岛状皮瓣血运增强，可以切取的长度更长。岛状皮瓣转移的优势是：1.无附加切口，最后的切口就是瘢痕的轮廓线；2.可以提供较多的皮肤量，不受局部组织量的限制，皮量丰富，切口张力小，切口瘢痕增生的可能性小。3.不受局部组织血运的限制，皮瓣设计自由度高。它的缺点是：1.皮瓣供区的颜色可能与瘢痕区域不一致，修复后会有色差。2.会增加新的供区瘢痕，但一般供区都设计在比较隐蔽的部位，穿衣服可以遮挡；3.它是皮瓣外科技术和软组织扩张技术的结合体，需要医生有皮瓣外科的经验，技术难度较高。
a.面颈部瘢痕修复：大面积面颈部瘢痕在患者群体中最为常见，局部扩张的方法常不能获得足够的皮量和良好的效果，需要其他部位的扩张皮肤帮忙，这时可以应用额部的皮瓣，上臂内侧皮瓣和胸部皮瓣进行修复，也可以将这些远位的皮瓣联合应用（如图）。
b.颈部瘢痕挛缩：严重的颈部瘢痕常常挛缩造成患者不能抬头，严重影响患者的生活质量，更重要的是会影响小朋友的生长发育，这样的病例常需要大量的正常皮肤进行修复，背部的皮瓣是较好的修复方法。
c.胸部瘢痕挛缩畸形：胸部瘢痕挛缩常造成乳房的变形和乳晕的移位，扩张的背部皮瓣是良好的修复方法。
d.上肢大面积瘢痕：手、前臂是外露部位，大面积的瘢痕非常影响外观，给患者带来不小的心理压力，更重要的是瘢痕挛缩会形成肘关节和手各个关节的畸形，影响功能，给生活带来不便。四肢的正常皮肤量稀缺，所以大面积的瘢痕局部扩张是不现实的，常常需要借助其他部位的皮肤扩张来完成修复，腹部皮瓣是很好的供区。
C．游离植皮：将扩张皮瓣的脂肪组织修掉变成皮片进行移植是没有办法的办法，皮片的修复效果与皮瓣不可同日而语（请参看《植皮和皮瓣》）。但有时大面积烧伤的患者，正常的皮肤少，但急需修复的部位很多，就不得不用此下策。皮片可以分成小块修复多个重要部位的瘢痕挛缩，如手和各大关节的瘢痕挛缩畸形，但只能顾及功能修复，外观无从谈起。
