超声发现乳腺结节,要手术吗
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38岁的小凡前不久洗澡时偶尔摸到自己右乳有一个小小的硬块，尽管不疼不痒，但是小凡心下略有不安，于医院就诊。然而一番检查下来，B超报告提示右乳有低回声结节，BI-RADS分级3级。这下小凡更焦虑了，三级病变，是癌前病变吗？要手术吗？保守治疗可以吗？
随着大家对乳腺健康的重视和体检的普及，发现乳腺里有结节的情况越来越常见。到底要不要下决心接受有创伤的手术活检或穿刺活检？要回答这个问题，我们先来了解一下，什么是BI-RADS分级？
BI-RADS分级全称是乳腺影像报告和数据系统，简单来说是超声医生或放射科医生根据乳腺影像和相关数据结合自身经验对乳腺病变进行分级，1～5级对应的乳腺癌风险逐步上升。这对于决定选择何种策略处理结节有很好的指导价值，也逐渐成为乳腺B超报告等影像报告的主流。
乳腺结节几乎都是2～5级，代表乳腺癌的风险从0%逐渐增加到95%以上。
2级
偶尔会有结节为BI-RADS2级的，这说明癌的风险是0%，一般每半年左右随访复查一次B超就可以了。
3级
对于占所有结节绝大部分的BI-RADS3级(癌的风险0%～2%)结节，各指南认为：如同时得到乳腺X线检查或磁共振均是3级的印证，则判断癌的风险＜2%更有把握，一般建议短期(3～6个月)复查及加做其他检查。一般来说，选择手术或密切随访都可以。如选择不手术，部分患者需加做磁共振检查。
4Ａ～5级
乳腺专业的各诊疗指南一致认为：如果结节为BI-RADS4Ａ～5级，意味着癌的风险＞2%，原则上是要手术活检或穿刺活检的。但具体到某个特定的患者，患者做决定时，除了要考虑结节是癌的风险及手术并发症之外，影响因素还包括手术对乳腺美观的影响、患者对手术的恐惧程度、局麻手术时对轻度疼痛的耐受能力、患者的经济水平和性格果断程度等。以上所有因素中，只有癌的风险大小是患者决定手术的原因，其余的都是让患者倾向做出相反决定的因素。门诊时常可见到有的患者纠结良久后，一定要请医生替她做个决定。
所以，其实在BI-RADS各类分级中，最容易让人纠结的就是3级结节。
那么，被判断为3级，到底该怎么办呢？
动态观察很有必要
单次B超报告所示的BI-RADS3级结节，反映的是检查时结节的恶性风险。这时候前一次的B超检查或磁共振报告就显得十分重要，前后对比动态观察远比单次的静态观察更能反映肿块的恶性风险。
比如，长径5毫米半年增长至长径10毫米的3级结节，比长径15毫米半年后依然是15毫米的3级结节，更有必要手术。
为什么呢？乳腺癌病灶形成后如果已经长到B超可见的规模(至少短径2毫米)，已经是千万数量以上级的细胞大兵团了，会持续增殖。B超结果中长期静止不增殖的结节是癌的可能性极小，除非是病灶中有个别细胞才刚开始癌变。
结节持续增大说明其细胞增殖活跃，虽然更大的可能是良性肿瘤细胞的增殖，但不能排除恶性癌细胞的可能。而且恶性癌灶在很早期或恶性程度较低时，B超检查所见结节的外形和边界可能与良性结节相似。B超医生主要就是依据结节的这些特征（外形、边界、大小及增长变化）来判定BI-RADS级别的，此时依然会给出3级的诊断。
同样的道理，对于之前没有做过B超或磁共振的初次就诊患者，B超显示为3级结节，如果患者最终选择了密切观察不手术，那么请务必保管好历次B超报告，便于将来复查时前后报告对比。
以下特殊情况增加结节的乳腺癌风险
以下这些情况，尽管结节被判定为BI-RADS3级，但将来癌变的风险比普通患者要高。
1.有明显的乳腺癌遗传倾向者。先天性的遗传基因问题决定乳腺结节癌变风险较高，要求影像学密切随访，甚至建议预防性切除乳腺。权威指南把上述的“有明显的乳腺癌遗传倾向者，既往30岁前接受过胸部放疗的患者，既往有乳腺导管、小叶不典型增生或小叶原位癌的患者”称为乳腺癌的高危人群，推荐从更早的起始年龄（＜40岁）开始开展乳腺筛查——
2.既往30岁前接受过胸部放疗的患者。放疗可能导致后天的基因突变问题，同样增加乳腺癌变的风险。
3.目前或即将出现体内雌激素水平长期增加的情况，如做试管婴儿、自然妊娠，或由于妇科疾病需要长期服用雌孕激素类药物的患者。性激素刺激乳腺细胞导致小叶增生，乳腺由静止状态转为活动状态的同时，也刺激3级结节内细胞增殖，乃至基因突变致癌。
建议每年１次乳腺X线检查、每6～12个月1次乳腺超声检查、每6～12个月1次乳腺体检，必要时每年1次乳腺增强磁共振。筛查发现典型的恶性征象的病灶应立即活检。
4.B超报告怀疑是乳管内病变和叶状肿瘤的患者。目前虽然是良性病变，但病灶自身的基因特点决定其将来癌变的可能性大。
5.如果是乳腺曾经活检出乳腺癌或高风险癌前病变的患者，再次B超发现BI-RADS3级结节，是癌的风险也相对较大。
一般来说，BI-RADS3级选择手术或密切随访都可以。对于某个具体的患者，需根据具体情况，综合分析病灶癌的风险，结合可能的并发症的情况，制定个体化的方案。
撰文专家
孙建，医学博士，主任医师，硕士生导师。擅长乳腺癌的筛查及早期诊断、乳腺癌手术及化疗等综合治疗、乳腺结节决策及微创手术、乳头溢液/溢血、乳腺钙化、乳腺增生等。
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编辑
沈艳
原标题：《超声发现乳腺结节，要手术吗》
