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［实习医师汇报病历］

患者男性，34岁，以“扭伤致左膝关节疼痛、卡压6个月”为主诉入院。伤后曾多次出现左膝关节交锁症状，改变关节姿势后交锁症状消失。左膝关节磁共振提示左膝关节内侧半月板损伤。为进一步治疗，门诊拟“左膝关节半月板损伤”收入住院。患者既往体健，否认其他“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史，否认传染性疾病史，否认外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。

体格检查：T36.5℃，P70次/分，R18次/分，BP/60mmHg。神志清楚，心肺未见明显异常。左膝关节稍肿胀，股四头肌轻度萎缩，左膝关节屈伸活动受限，活动度：伸直0°～屈曲80°，左膝关节内侧间隙压痛，麦氏（McMurray）征阳性，Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性，肢体远端感觉、血运、皮肤温度未见明显异常。

辅助检查：膝关节MRI（图3-8）示左膝关节内侧半月板损伤（Ⅲ度信号改变）。

入院诊断：左膝关节半月板损伤。

诊疗计划：①按骨科护理常规，二级护理；②完善术前检查，如心电图、肺功能、血常规、生化全套及凝血功能等；③择期手术关节镜下半月板损伤部分切除或缝合修补术。

［主任医师常问实习医师的问题］

1、半月板损伤的临床表现有哪些？

答：膝关节疼痛是最典型的临床症状，尤其是上下楼梯时，症状明显。半月板撕裂后疼痛位置较固定，有时在膝关节伸屈活动到某一位置出现。一般半月板滑膜缘撕裂，疼痛症状明显，位置固定，半月板体部撕裂，疼痛症状不典型。打软腿是半月板损伤的另一典型症状，患者膝关节活动时，突然感到肌肉无力，不能控制关节，表现为要跪倒的姿势。其原因是股四头肌力减弱，不能稳定膝关节。也有学者认为是股四头肌的收缩反射和肌力不能适应半月板损伤后稳定膝关节的要求。部分患者关节屈伸活动到某一位置时，突然出现疼痛，不敢活动，即关节交锁。

2、半月板的功能有哪些？

答：半月板的功能有传递负重、吸震、关节稳定、润滑及营养关节、本体感觉。

3、如何诊断半月板损伤？

答：（1）诊断依据

①有膝关节半屈曲位扭伤史。

②临床症状和体征：膝关节疼痛、打软腿、关节交锁。膝关节间隙压痛、股四头肌萎缩、麦氏征阳性等。

③MRI检查是诊断膝关节半月板损伤的可靠影像技术，具有敏感性高，假阳性、假阴性率低，不需要介入关节等优点。

（2）鉴别诊断　膝关节正侧位X线、髌骨轴位片对鉴别诊断有参考价值，如骨性关节炎、滑膜软骨瘤病、骨结核、骨肿瘤等。所有决定做半月板手术的患者都应该有膝关节X线的资料。

［主任医师常问住院医师的问题］

1、如何进行半月板的体格检查？

答：患者取仰卧位，有关半月板的检查可分为两类：挤压试验和研磨试验。

①挤压试验的动作实际上在检查膝关节侧向稳定性时已经实施。比如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙疼痛，则说明为外侧半月板损伤；在施加内翻应力检查膝关节外侧稳定性时，如果出现膝关节内侧间隙疼痛，则说明为内侧半月板损伤。

②研磨试验——麦氏（McMurray）征：一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明为内侧半月板后1/3损伤；然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明为内侧半月板中1/3损伤。如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明为外侧半月板后1/3损伤；然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明为外侧半月板中1/3损伤。

McMurray征实际上是对半月板损伤机制的一种重复，其中有几点需要注意：①该试验对急性损伤敏感性高，但是特异性低；对陈旧性损伤，常难以诱发出典型症状，体征；②该试验对内侧半月板损伤的敏感性高，对外侧半月板损伤的敏感性低；③在内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为85％；④该试验不能检查半月板前角损伤。研磨试验还有其他一些方式，但从敏感性和准确性方面讲，还是以McMurray征占优。

2、半月板的MRI如何分级？

答：为了准确了解半月板内信号异常改变的程度，在MRI图像上有一个与病理模型相关的分级系统。半月板退变和撕裂部表现为不同程度的形态和程度的信号增高影，分级是根据信号的形态及其与半月板关节面的相对关系来确定的。

（1）0级　为正常的半月板，表现为均匀的低信号，且形态规则。

（2）Ⅰ级　表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球形的信号增高影。在病理上表现为半月板黏液样变性，多为关节退变的表现。

（3）Ⅱ级　表现为水平的、线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘。在病理上表现为黏液样变性范围较Ⅰ级大，虽无明显的肉眼可见的裂隙，但显微镜下可见纤维断裂。

（4）Ⅲ级　半月板内高信号可延伸至半月板的关节面缘。在病理上表现纤维软骨撕裂。

3、半月板的血供有哪些？

答：膝关节半月板10％～25％的外周血供来自膝动脉的内、外、中间支，动脉分支发出毛细血管，并形成关节囊和滑膜的毛细血管丛。毛细血管发出分支呈放射状向半月板体部扩散。分布范围为内侧半月板宽度的10％～30％，外侧半月板宽度的10％～25％。膝内侧动脉和膝外侧动脉的终末支供应附着在膝关节半月板前后角的滑膜组织，提供半月板前后角的营养供应，半月板体部周缘还由膝下动脉获得的丰富的血液供应，内外侧半月板的关节内3/4部分无血管供应，营养完全由滑液供应。

4、半月板如何分区？

答：根据膝关节半月板的血液供应情况，将膝关节半月板分为3区。Ⅰ区：红-红区，膝关节半月板边缘（滑膜缘）1～3mm的范围，血供来源于膝动脉的内、外、中间支，有丰富的血液供应，称为半月板血运区，具有完全愈合的潜力。Ⅱ区：红-白区，Ⅰ区内侧3～5mm的范围，位于血运区边缘，由Ⅰ区毛细血管的终末支供应血液，有愈合潜力。Ⅲ区：白-白区，Ⅱ区内侧部分，为半月板非血运区，营养完全由滑液供应，半月板损伤后愈合能力差。

［主治医师再次补充病历］

患者于术中的探查发现左膝内侧半月板体部及后角部分撕裂伴不稳定［图3-9（a）］；行部分切除成形术，术后情况见图3-9（b）。

图3-9　左膝关节镜检查及术后

［主任医师常问住院医师的问题］

1、半月板损伤的手术治疗方式有哪些？如何选择半月板的手术治疗方式？

答：根据半月板损伤的程度、范围及类型的不同，可考虑行完全切除、部分切除、缝合修补术或半月板移植术。

（1）半月板全切除术或次全切除术

Annandale于年首次报道了半月板全切除术。该手术可以很好地缓解症状，有效地改善膝关节功能。由于对半月板功能认识的不足，半月板全切除术一直作为半月板损伤的常规治疗方法。但是半月板切除后，就会丧失承重、润滑关节、缓冲震荡等功能，从而造成膝关节不稳定。对于半月板损伤的治疗，目前许多学者认为，应尽量保留原有半月板的结构，尽可能避免采用半月板全切除术或次全切除术。

（2）半月板部分切除术

近年来随着关节镜技术的日趋成熟，关节镜诊断、治疗半月板损伤已成为一种趋势，以往的膝关节开放性半月板全切术已逐渐被淘汰。半月板部分切除术具有微创、风险小、术后能早期进行功能锻炼等优点，可以大大减少或推迟远期膝关节退变的发生。因此广泛应用于临床。但是Andersson-Molina等研究表明，半月板部分切除术后仍会造成膝关节软骨退变，而且部分切除术后半月板受力不均，部分患者的半月板其他区域会形成新的撕裂，从而需要再次治疗。

（3）半月板缝合修补术

由于半月板全切除术、次全切除术和部分切除术后会发生膝关节不稳定及关节软骨退变，最终导致膝关节骨性关节炎的发生。近年来，随着关节镜技术的日臻成熟，关节镜下半月板缝合修补术开始逐渐应用于临床。关节镜下半月板缝合修补术的方法分为由内向外缝合、由外向内缝合和完全关节内缝合。随着Fast-Fix系统、MMⅡ缝合器及带线锚钉等器械的不断出现，半月板的缝合修复术更加简便。关节镜下半月板缝合修补术具有操作简单、创伤小、手术时间短、恢复快等优点，能对半月板损伤进行解剖修复，从而克服了半月板全切除术、次全切除术和部分切除术的各种弊端。目前该方法已成为半月板损伤的标准治疗方法之一。

（4）半月板移植术　随着对半月板切除会加速骨关节炎的认识，半月板移植术逐渐成为目前研究的热点。对于关节结构和关节软骨完整，但半月板损伤严重已无法修补或半月板切除术后的年轻患者，可以考虑行半月板移植术。半月板移植术作为一项新技术，依然存在很多问题需要研究和解决。

2、半月板损伤患者如何进行肢体锻炼？

答：根据患者病情、手术效果、康复进度、年龄大小制订术后康复护理方案，并实施予以调整。

（1）术后当天开始指导患者行股四头肌等长收缩运动、踝关节背伸运动，以促进患肢静脉循环，减轻肿胀，防止静脉血栓形成。（2）术后第3天在原有活动范围的基础上进行膝关节屈曲运动锻炼，即患者坐在床边，双腿自然下垂，将健侧下肢放在患肢小腿前方，先轻轻用力向后压，慢慢增加屈曲的角度，以能忍受为度，屈曲大于°即可，维持1～3min，以避免膝关节僵硬。（3）术后第4～7天在原有活动范围的基础上进行下地行走练习，注意先迈健肢再迈患肢，行走时间刚开始应小于5min，逐渐增加5～10min，循序渐进，以促进局部血液循环。注意主被动锻炼相结合，避免过度劳累引起关节腔内积液。

［主任医师总结］

该患者运动损伤后造成左膝内侧半月板损伤。半月板损伤后往往会出现膝关节疼痛、弹响、交锁等，影响关节屈伸度及日常生活。若未能得到及时、正确的诊治将导致膝关节失稳、疼痛和载荷传递紊乱，最终导致膝关节骨性关节炎。对于半月板损伤，目前临床上较多地采用手术治疗。

本例患者行半月板部分切除术。患者术后左膝关节弹响症状消失，关节活动度恢复正常，疼痛症状缓解，恢复正常的体育锻炼。随着关节镜下全切除术、次全切除术、部分切除术、缝合修补术等手术方式在临床中的广泛应用，治疗半月板损伤也将更加准确、更加简便。半月板移植术是近几年新探索的一种治疗方法，但作为一项新技术，依然存在很多问题需要研究和解决。随着组织工程技术和材料科学的发展，利用细胞因子和支架材料修复损伤的半月板，将成为新的研究方向，将为半月板损伤的治疗带来新的突破。

本文参考：书名：骨科医师查房手册，作者：张怡元林焱斌，出版社：化学工业出版社出版时间：-11-01

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