心电图呈巨R波型改变8例
心电图呈巨R波型改变8例赵嵘冯艳阿米娜·艾海提新疆医院年由Madias首次提出“巨R波”型ST段抬高[1]，其确切的发生机制尚不明确，多认为与心肌严重的急性缺血有关，心电图有特征性表现，呈一过性改变，电活动极不稳定，易发生致命性心律失常，在临床上较罕见，且预后差，死亡率高，应引起临床重视。笔者回顾整理我院近两年发生的8例心电图呈“巨R波”型ST段抬高患者的病例、心电图等资料，无1例首诊为急性心肌梗死，但病情发展迅速，愈后极差，故积极寻找致“巨R波”型ST抬高改变的原因，早期准确识别这种心电图特征表现，对降低死亡率，改善愈后起到重要作用。资料与方法1.研究对象选取.4~.2我院住院患者心电图呈“巨R波”型改变者8例，其中男性6例，女性2例；年龄37~89岁，平均年龄63.8±5.8岁。2.诊断标准“巨R波”型ST段抬高心电图诊断标准：QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合，呈一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈尖峰、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界[1]。3.研究方法整理病史、血糖、血脂、心肌酶谱、血压、心脏彩超、必要的CT，住院期间的常规心电图，心电图采集均使用麦迪克斯多功能心电分析系统。4.病例简述8例患者中除2例（1例慢性阻塞性肺气肿咳痰、气短加重3天入院，1例风湿性心脏瓣膜病胸闷、心慌加重1月入院)外，其余6例均为急诊入院：左侧基底节区脑出血致脑疝2例，主动脉夹层动脉瘤破裂1例，55%深II°烧伤1例，胆管癌术后并发脓毒血症1例，车祸致左额颞顶枕硬膜下血肿、脑疝1例。其中高血压3级4例。结果8个病例在心电图上表现为不同导联的“巨R波”型ST段抬高，均在住院期间死亡。将此8例患者分别编号1~8，其病例资料见表1，典型心电图表现见图1。讨论ST段异常抬高有几种形态：新月型、弓背型、平顶形、斜直形、墓碑形及罕见的“巨R波”型。“巨R波”型ST段抬高在临床上很少见，多见于急性心肌梗死的超急性期，发生机制一般认为是心肌缺血或梗死区以及周围心肌组织传导延缓所致。急性心肌梗死超急性期发生急性损伤阻滞，损伤的心肌组织缓慢除极，缺血区心肌终末向量不被远侧健康部位心肌较早的除极向量所平衡或抵消，是“巨R波”型ST段抬高产生的基本机制。其特点表现为：①面向缺血区导联的R波延缓，类本位曲折时间延长，即室壁激动时间延长达0.s或以上；②QRS波群时限增宽，可延长至0.12s；③R波振幅增高，出现巨R波形。由于心肌组织尚未坏死，故适时心电图仅记录到巨R波形ST段抬高，而无病理性Q波。“巨R波”型心电图偶见于急性期，与梗死周围阻滞有关，与超急性期不同点是R波前有坏死性Q波。在心肌超急性损伤期，心室的舒张期极化状态存在着显著差异，在损伤组织与周围健康组织之间存在着显著电位差，为折返创造了条件而易发生心室颤动，甚至猝死，所以“巨R波”型ST段抬高被认为是猝死预警心电图之一。另外细胞外钾轻度升高时心肌传导速度加速，明显升高时反而减慢，这可能是“巨R波”型ST段抬高不在缺血开始时立即出现的原因，也提示“巨R波”型ST段抬高是病情较重的表现。文献报道，“巨R波”型ST段抬高除常见于急性心肌梗死超急性期、不稳定型心绞痛、变异性心绞痛外，还可见于心房起搏、重症心肌炎、严重脑挫裂伤、脑出血[8]、经皮球囊冠脉成形术等.本文3例脑疝，考虑由于中枢神经大脑功能严重受损，导致神经-体液调节失衡，交感神经过度兴奋，神经末梢释放儿茶酚胺递质增加，血液中肾上腺素、去甲肾上腺素浓度升高，血管收缩，心率增快，引起血流动力学改变[10]。本文4例高血压3级病例（1例发生主动脉夹层破裂，2例发生脑疝）呈“巨R波形”改变的同时均伴有窦停或窦缓合并交界性逸博心律，考虑严重突发病变致神经-体液调节失衡、严重的心肌缺血造成心肌的损害，包括对窦房结的损伤，心脏呈晚期失代偿的表现。本文1例脓毒血症患者考虑严重感染致内环境的紊乱，酸性代谢产物堆积，细胞无氧代谢增加等因素使心肌细胞离子通道发生改变，出现心肌细胞损伤电流，表现为大量Ca2+内流，K+外流，静息膜电位减小，0相除极速度和幅度减小，最终使得心肌细胞复极方向及顺序发生骤变，由于伴发心肌直接受损或应激性损伤，可同时出现心肌酶的升高[10]。由于“巨R波形”ST段呈一过性改变，当心肌缺血改善或恶化时即消失，其变化快且持续时间短，故常规心电图不容易记录到。心电图QRS时限增宽，S波减小或消失，QRS波与ST-T融合，形成宽QRS波群，易被误判为室性心动过速[11]或室上性心动过速伴束支传导阻滞及室内差异性传导[12]。相鉴别时首先要与基础心电图对照，如QRS波群形态不同，且观察到房室分离则提示室速的可能；如QRS波群呈束支特征性表现，且粗顿、时限增宽出现在QRS波中则提示室上性心动过速伴束支传导阻滞；如快速的QRS波群形态多变，且与长-短周期有关则提示室上性心动过速伴室内差异性传导，但最主要的还是在12导联中的某几个导联（ST段抬高不明显的导联）能辨识出R波与ST段的交接点，从而区别出QRS波与ST段。因此及时识别“巨R波”型ST段抬高的心电图，了解造成这种少见而短暂的心电图病因，给予积极治疗，对降低死亡率具有非常重要的临床意义。
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