眼外伤按致伤原因可分为机械性眼外伤及非机械性眼外伤。机械性眼外伤包括眼钝挫伤、穿孔伤和异物伤等，非机械性眼外伤包括眼热烧伤、化学伤、辐射伤及电击伤等。

根据国际眼外伤学会推荐按性质将机械性眼外伤分为开放性和闭合性两类，其中开放性眼外伤(openglobeinjury，OGI)是由钝性或尖锐物品所致的眼球壁（角膜一巩膜）全层裂伤，包括眼球穿孔伤、贯通伤、眼内异物、眼球破裂、混合性伤；闭合性眼外伤包括眼球挫伤、板层裂伤及眼表异物。

OGI可能对眼内结构造成严重的不可挽回的创伤，相对于闭合性眼外伤，视力预后更差，视力障碍发生的风险更高，而且严重者需要多次手术及更长时间的随访。

而儿童由于其眼部解剖生理结构及生长发育的特殊性，OGI的救治及预后情况的判断更加复杂。因此预后相关因素的研究是其救治中不可或缺的一部分，而尽早获得与OGI预后情况相关的准确信息，对于患者及眼科医生都十分必要且有价值，本文将针对OGI预后相关因素进行综述。

1.年龄

OGI可发生于各个年龄段，其中青年男性相对高发，年轻患者视力预后通常较好。对于老年OGI，多数研究认为其视力恢复通常不理想，50岁以上患者术后最佳视力在0.1以下的比率明显高于18岁以下群体。

在Al-Mez-aine的研究中，术后视力无光感者中有34.8%为50岁以上者，可能与老年人群本身已患有年龄相关的眼部疾病、全身系统性疾病或既往眼部有手术史相关，而且老年人本身的心理特点也决定了其治疗的积极性较差，从而导致视力预后不佳。

OGI发生的年龄能否成为判断儿童视力预后的相关因素目前仍无定论，Hill等研究发现0-8岁组术后视力恢复比9-17岁组要好，认为由于青少年更多参与暴露于钝性伤的活动，导致伤情较重而影响到视力的恢复。与之相反，也有报道小于5岁的患儿视力预后较差，考虑年龄较小儿童中弱视是导致视力恢复不良的重要原因。

儿童OGI可能合并有不同的并发症，创口位置、白内降的发生、创伤严重程度等不尽相同，而且婴幼儿眼外伤后合并外伤性白内障手术，手术时机及人工晶状体(IOL)的植入等因素均可能影响视力发育，导致斜视弱视发生，从而影响视力恢复。因此不同年龄的术后视力恢复情况不应一概而论，而应结合患眼伤情及诊治情况综合分析。

2.就诊时视力情况

成人OGI中就诊时视力(presentingvisualacuity)情况是判定视力预后的指标之一，就诊视力在0.1及以上的患眼视力预后较好，而就诊时视力低于手动则视力恢复情况多不理想，可能与外伤严重程度对就诊时视力造成的影响有关。

多数研究发现就诊时视力低于手动的患眼在随访中有较多出现低眼压和视网膜脱离。眼外伤时就诊视力无光感者，虽然部分患眼可能在玻璃体视网膜手术后解剖结构和功能有一定的恢复，但视力预后通常不理想。

对于儿童患者，Rudd等及Lee等认为由于就诊时儿童及家长对于查体的配合等问题，较差的就诊时视力作为判定术后视力恢复不良的价值有限。但是儿童OGI就诊时视力较好的患眼术后视力预后情况通常较为乐观。

3.外伤类型

根据外伤机制不同OGI可分为锐器伤、钝挫伤及爆炸伤。对于儿童及成人OGI，多数研究均发现锐器伤通常视力预后较好，其次为爆炸伤，钝性伤视力预后最差。由于锐器伤创口多位于角膜且整齐，而钝性伤通常合并角巩膜部位及眼球后部破裂伤，创缘不规整，创口可长达直肌止点甚至累及视神经，且易合并眼内异物，最终可能影响整个眼球结构及功能。

4.伤口位置

OGl的伤口可位于角膜、角巩膜或巩膜处，最常见的裂伤发生于角膜，即Ⅰ区，这可能与角膜所在的解剖位置在眼球最前方而首当其冲有关。局限于角膜的创口与视力恢复良好明显相关，而后部的创口视力通常恢复不良。

有研究认为除伤口经过角膜瞳孔区、长度大于角膜直径的1/4或创口不规则等情况时，创口位于Ⅰ区者常可恢复较好视力，而影响视力的主因是外伤性白内障、角膜瘢痕及散光，合理的处理角膜裂伤可能在一定程度上减轻角膜瘢痕及散光。

Ⅱ区及Ⅲ区由于创口位置靠近后部可能造成视网膜或视神经受累，即使解剖结构完全复位，不可逆的损伤仍会导致视力严重受限。有研究发现非角膜创口，即Ⅱ区及Ⅲ区，OGI发生视网膜脱离的危险性要高于角膜裂伤，Esmaeli等发现创口位置靠后的外伤眼更加易于发生纤维增生，组织学检查证实多数伴有纤维增生的患眼发生完全或近乎完全的视网膜脱离。

同时非角膜创口可能影响睫状体功能，从而造成术后持续性或渐进性低眼压，最终发生眼球萎缩及视力丧失。

对于儿童患者，大部分研究获得同成人相似结论，创口位于Ⅲ区的OGI视力预后相对较差。儿童OGI波及至眼球后部时较成人更易发生广泛的炎症反应、瘢痕及增生性玻璃体视网膜病变(proliferativevitreoretinopathy)，进而影响视力恢复。

而关于Ⅱ区创口的OGI，Alfaro等及Pieramici等认为OGI裂伤部位在角巩膜处视力预后较好，相反，Elder等的研究中角巩膜部位创口视力预后较差，可能是由于在该部位的外伤多合并眼内容物脱出，影响了眼内结构的完整性，导致视力恢复困难。

5.相对性瞳孔传入阻滞

出现相对性瞳孔传人缺陷(relativeafferentpupillaryde-fect，RAPD)是有多种原因导致的单侧或不对称性视神经损害继而出现的瞳孔改变。多数研究认为RAPD的存在是视神经损伤的客观体征，且与视力预后差密切相关，最终可能因眼球萎缩等原因行眼内容摘除术。

Rahman等报道存在RAPD(+)患眼有32%最终行眼球摘除术，Pieramici等的研究中比例甚至高达到55%（无RAPD患眼比例仅为7%）。儿童患者由于对眼部检查的配合较差等原因，目前研究尚未明确RAPD与视力预后情况的关系。

6.眼内容物脱出

由于外伤暴力对眼球的作用、受伤时眼内压力改变及创口的存在，OGI发生时可伴有眼内容物脱出，包括葡萄膜脱出、嵌顿，玻璃体脱出，晶状体脱出等。各年龄段报道均发现眼内容物脱出与视力预后较差存在一定相关性。

眼内容物脱出可能影响眼内结构的完整性、改变眼内环境及正常生理机能：虹膜、晶状体嵌入角膜伤口内可以引起继发性青光眼，以及继发于内皮失代偿的大泡性角膜炎，玻璃体脱入创口还易发生囊样黄斑水肿和牵引性视网膜脱离，坏死的嵌顿组织也可成为进入眼内细菌的良好的培养基，这些均可影响视力的恢复。

7.前房积血

成人及儿童OGI的研究中均认为前房积血是视力预后不良的相关因素。前房积血可能是虹膜等眼前段组织血管破裂所致，亦可由脉络膜裂伤或视网膜外伤时的出血及玻璃体积血进入前房所致，其出现可能与眼部病情较重相关，且处理不当可能继发青光眼或发生血影细胞性青光眼。

Gupta等首次提出儿童OGI中就诊时无红光反射存在的患眼视力预后差，认为红光反射能够反映OGI的严重程度，而前房积血是红光反射消失的主要原因。

8.晶状体损伤

随着白内障手术技术的提高及IOL更好的应用，目前报道多认为晶状体损伤通常对视力预后的影响较小，但是由于晶状体损伤并发其他合并症如眼内炎及眼内异物等可能对视力恢复产生一定影响，因此合并晶状体损伤的OGI评估视力预后应综合各因素分析。

有研究建议儿童OGI合并白内障在病情允许情况下可一期闭合创口，4-6周后行白内障手术，一期术后能更为详尽的检查眼内损伤情况以决定是否联合IOL植入，同时可获得更为准确的IOL度数以利于术后获得更加良好的视力。

但对于视觉器官尚处在生长发育期的年幼儿童，外伤性白内障的存在、术后屈光状态的改变及白内障摘出IOL植入术后并发症等可能导致弱视斜视的发生，因此白内障手术时机的选择对于儿童患者的视力预后可能会产生一定的影响。

IOL植入时机对于视力恢复的影响目前尚无定论，有报道认为一期或二期植入IOL视力恢复情况差异不明显；而一期植入IOL能够保有较好视力的报道中，部分研究所观察的病例多数只存在角膜裂伤或眼部病情较轻。

9.玻璃体积血及视网膜脱离

成人及儿童OGI合并玻璃体积血均是视力预后不良及持续性低眼压的危险因素。眼球开放性外伤发生时所致的睫状体、视网膜、葡萄膜或巩膜血管破裂均可导致血液流入玻璃体而发生玻璃体积血。

考虑玻璃体积血的发生，特别是伴有前房积血等情况，可能与眼部外伤较重有关，玻璃体积血亦是发生PVR及视网膜脱离的危险因素，后两者也影响术后视力的恢复。

创口位于眼球后部的OGI通常伴有玻璃体脱出、玻璃体视网膜牵引及视网膜脱离，且玻璃体视网膜牵引或创伤直接作用可导致视网膜裂孔的发生，从而引起视网膜脱离。

由于OGI眼发生视网膜脱离是眼内结构，特别是光感受器受损严重的表现，发生视网膜脱离更加易于合并PVR，因此合并视网膜脱离的患眼视力可能恢复较差，而且通常需要多次手术，甚至发生眼球萎缩。

10.眼内炎

眼内炎的发生对视力恢复会产生一定的负面影响，但由于其他多种因素都可能影响到OGI眼的视力恢复，因此关于眼内炎的发生在影响视力恢复中的作用无法准确估计。有研究发现未发生眼内炎患眼视力预后较好，而眼内炎的发生与术后恢复不良及持续性低眼压明显相关。

由于外伤的多样性，治疗措施及时机不尽相同，因此单纯根据病原微生物种类判断视力恢复情况存在一定的困难，但是总体来讲毒力较弱的病原微生物相关的眼内炎及培养阴性的眼内炎视力预后要略好一些，而蜡样芽胞杆菌及假单胞菌属感染者视力预后较差。

对于儿童外伤性眼内炎，报道中的发生率相对成人较低。部分研究认为发生眼内炎与患眼视力预后较差相关，同时Narang等的研究认为发生眼内感染患儿就诊较晚是与视力预后直接相关的因素，也有报道发现眼部既往手术史、合并有眼部其他疾病或全身疾病等情况存在的外伤性眼内炎患儿视力恢复较差。

但是Alfaro等研究中眼内炎与视力预后无明显相关性，可能由于其研究病例中就诊时间多数在24小时内且处理比较及时得当。

11.眼内异物

眼内异物影响视力的主要因素之一是其所在的位置，眼后段异物的视力预后常常较前段异物差，异物的大小可能也会影响到视力的恢复。同时异物形状对眼球解剖结构也能产生一定影响，其中片状异物多累及眼球后段，但也有报道认为异物的形状对视力预后没有影响。

其他影响视力预后的情况包括眼内异物的化学性质、是否带有感染源、是否造成严重的组织损伤及术后视网膜脱离。有研究认为玻璃体切除异物摘出术手术时间的选择对视力预后影响不明显，Ferrari等对29例眼内异物累及视网膜患者眼行眼内异物摘出玻璃体切除硅油填充术，手术在伤后24h内完成与超过24h完成，术后解剖及功能恢复情况没有明显差异。

12.手术次数及玻璃体切除手术

无论成人或儿童手术次数可能与视力预后相关，多次手术特别是玻璃体切除手术，患眼视力预后通常较差，可能与严重外伤导致角膜、视网膜等眼部结构情况欠佳有关，有报道发现玻璃体切除术与术后解剖结构及功能恢复不良即低眼压及持续性视网膜脱离的发生可能相关。

有研究显示严重开放性眼外伤患眼虽然行多次手术治疗，但是视力多不能有所提高，而仅需1-2次手术并能恢复眼部解剖者视力恢复较好。

玻璃体切除术是治疗眼后段损伤的主要方法，目前随着玻璃体视网膜手术技术的逐渐成熟，玻璃体手术已能够在救治伤眼的同时在保存一定视功能及提高术后视力方面起到积极的作用。

有研究认为OGI在完成初次修复后视力在光感以上并且存在后段损伤时才可行玻璃体手术治疗，而仍无光感或视力情况无明显改善者手术的必要性仍需进一步研究，但大多报道认为对于病情严重、无光感的患眼，玻璃体手术仍能在恢复解剖结构及提高视力中起到积极的作用。

目前已有不少关于开放性眼外伤预后相关因素的报道，以了解其危险因素、并更加准确的评估伤情及预后。但是开放性眼外伤常常病情复杂，疾病转归受到多种因素影响，而且患者随访依从性良莠不齐，进行前瞻性研究亦面临多种实际操作中的问题。因此仍然需要更多以更大样本、更详尽可靠资料为依据的临床研究，以使开放性眼外伤得到更完善系统的救治。

文章摘自《中华眼外伤职业眼病杂志》年5月第36卷第5期P-

文章作者：刘鑫刘杨赵亮亮苏冠方赵劲松

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