引言：中医在孕产妇的干预方式中有优势，有不足。如何发扬优势，弥补不足，其中有很多难以言说的苦楚。

内人孕前体重49kg，cm，身材偏瘦，肤色白略偏黄，月经周期30天，经期无异常，唯量略少。体质基本平和，偏于桂枝体质。孕后脉一直浮滑，两寸大，左寸尤甚。

孕早期出现的问题：

孕早期大约2月左右，双侧小腿胀，需要卧床腿抬上墙得舒，曾有一日出现一过性眩晕、心慌、气喘，面色发白，欲跌倒，有濒死感，略休息后恢复。予桂枝汤以桂枝45g为基准，配伍诸药，5付，首剂一日内分三次服，后每付药服两天，大约3-5天诸症消失，尽剂。

妊娠早期胚胎着床，像种子（胚胎）扎根，从大地（妈妈的子宫）吸取营养，根系（血管网）逐渐粗壮完善。在此过程中，子宫这一平日的奇恒之腑走上了前台，为了宝宝的顺利成长，它需要越来越多的血液与氧气供应。

此时母体的主要生理变化：

“妊娠期子宫血管扩张、增粗，子宫血流量增加，以适应胎儿-胎盘循环的需要。孕早期子宫血流量为50ml/min，主要供应子宫肌层和蜕膜。”“血容量于妊娠6-8周开始增加，至妊娠32-34周达到高峰，增加40%~45%，平均约增加ml，维持此水平直至分娩。”“妊娠早期及中期血压偏低，妊娠24~26周后血压轻度升高。”（《妇产科学》）

第8周，“卵黄囊开始萎缩，因为胚胎开始更多地从准妈妈体内获得氧气和营养。”“疲倦在孕期总是挥之不去。在孕早期，疲倦主要是因为身体在努力为发育的胚胎提供营养，以及突然涌来的黄体酮的影响。”“几乎近一半的孕妇有静脉曲张或痔疮的问题。孕期孕激素水平升高的时候，血管壁变得松弛，失去肌紧张，发生静脉曲张。”（《DK怀孕百科》）

妈妈和孩子之间存在的血脉纽带图片来自《DK怀孕百科》

内人妊娠早期的症状，都是由受精卵着床并逐渐长大，妈妈身体的压力增大引起。在中医看来，一切的复杂生理变化，根本在于气血的改变（血液总量增加、外周血管舒张、血液稀释、心脏负担增加、心排出量增大、胎盘形成动静脉短路等生理变化，以适应总量与流速改变）。早在汉代，张仲景（们）就从临床实践中观察到了这一变化，他在《金匮要略妊娠》中写道：“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。”古人说桂枝汤调和阴阳、营卫，为百方之祖。胡老在《伤寒论》中说它是强壮性的解表药。

母婴之间丰富而复杂的血管网图片来自《DK怀孕百科》

我认为，无论孕期、外感病或是其他疾病的某一阶段，只要处于这种由于（各种原因）血流速加快缺血缺氧，身体需要更大的血液流量（尤其末梢微血管），但患者本身这种能力不足时，均可使用桂枝汤来因势利导，予以帮助。增强心血管机能。其实桂枝汤在人体内的复杂机制不止如此，通过对血流的强壮作用，它能做到很多事情，比如预防静脉曲张（之于我的夫人）。

桂枝汤由桂枝、白芍、炙甘草、大枣、生姜组成，极为平和，口感也好，是经方派医生的常用方。

孕中期：

大约在孕7月左右，一周六，内人在行走时突然右侧下肢掣痛，不能行走，勉强搀扶移动至床上躺下，她有腰椎手术史，并有一定程度的脊柱侧弯。但检查下来，腰臀部没有明显的压痛点、筋结。

我当时以轻手法按摩（滚、揉、摩、点按），并立即煎煮桂枝加术附汤，以桂枝9g为基准比例。服药后盖被温覆，晚上即可活动，第二天继服一剂，周一上班已无碍。

“部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，可能与由胎盘分泌的松弛素使骨盆韧带及椎骨间的关节、韧带松弛有关。”“妊娠晚期孕妇重心向前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩部应向后仰，腰部向前挺，形成典型的孕妇姿势。”（《妇产科学》）

桂枝加术附汤，是在桂枝汤基础上加附子、白术，在桂枝汤调和营卫的基础上，加附子白术增强阳能，除湿利水（古人认为疼痛是寒湿）。

总会有人畏惧药物毒性，附子中有乌头碱，是否孕妇不易使用云云。但是运用药物的前提是患有疾病，什么样的病用什么样的药，副作用需要考虑，但绝对不能使医者固步。当用则用，证去不再用。

桂枝加附子汤者，治桂枝汤证之恶寒或肢节微痛者。（《类聚方》）

方机曰：湿家，骨节疼痛者，或疼痛者，或半身不遂、口眼呙斜者，或头疼痛者，或身体麻痹者，或头痛剧者，桂枝加术附汤主之。（《皇汉医学》）

孕晚期：

内人上班至39+6天，状态良好，后期轻度脚肿，晨起减轻。《金匮要略妊娠》：“妊娠有水气，身重，小便不利。洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”由于小便正常，血压稳定，血糖不高，便未予处理。

4.周整产检无异常，决定五一在家待产。5.2上午下楼走走时觉心悸、闷气、气喘，我看到她呼吸时肩膀耸动，立即回家后，心脏听诊，心率+，心律不齐，闻及舒张期杂音，静卧20分钟后，症状并未缓解，心率仍+，心律不齐。内人孕后期心彩超示各瓣膜有轻度反流，产检心率一般在次/分左右。予桂枝汤（桂枝9g比例）一包（家里正好备有桂枝汤煎好的包装药），静卧休息5分钟后，呼吸平稳，自觉已无心慌、闷气感，心率80+，仍有心律不齐。下午继服一顿，之后未再有此症。

“妊娠期增大的子宫使膈肌升高，心脏向左、上、前方移位，心脏沿纵轴顺时针方向扭转，加之血流量增加及血流速度加快，心浊音界稍扩大，心尖搏动左移1~2cm。部分孕妇可闻及心尖区I~II级柔和吹风样收缩期杂音，第一心音分裂及第三心音，产后逐渐消失。……心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加10~15次。”“伴随着外周血管阻力下降，心率增加以及血容量增加，心排出量自妊娠10w逐渐增加，至妊娠32~34w达高峰，持续至分娩。”（《妇产科学》）

症状虽然略有差别，但我认为机理与孕早期一致，治疗原则也是加强外周血管供血、心每搏排出量，帮助机体度过难关。

生产当日：

40周不发动，我们仍等到41周，胎动良好。孕期的良好状态，让我们放松了心情，没想到生产的过程却碰到了我们这个小家庭组建以来最大的危机。

5月8日，41+1，8点多入院，开两指，10点拉去产房破膜，12点宫缩仍不明显，上缩宫素催产，疼痛逐渐加剧，老婆忍受不住，要求镇痛，由于腰椎手术，腰麻打不进去。我当时就有不好的预感，如果自然生产不行，又不能腰麻，万一需要剖宫产呢？晚上7、8点钟，宫口开十指，却生不出来（后来知道宫缩乏力，加上相对性头盆不称，宝宝8斤，持续性枕横位）。我当时在产房外，不明所以，在等着好消息，突然老婆电话过来，微弱的声音说开十指了，但是宝宝头转不过来，要全麻剖腹产，宝宝可能要插管。我当时一听就懵了。在产前我曾经考虑过自己在生产过程中可能能做到对老婆的帮助。在产房缺少中药的条件下，我带了独参汤，怀揣针灸针。难产针合谷、三阴交，胎位不正针至阴，是有过成功报道的。但我进不了产房，医院不经人同意使用自己的手段。慌不择路下，我抱着一试的心态，发信息给妇产科陈雄主任，简单的表达了意愿。没想到陈主任很快语音呼我，了解情况后问我：这个方法你用过吗？我一下子就无语凝噎，不错，我未试过在难产时，在产程中使用这样的方法过。陈主任接着说，这个方法不是主流，指南也没有一句提及，医院肯定是不能这么做的。我会跟值班的陈鹃主任打个招呼，让她看看有没有什么办法。确实，医院职工，不可能通过正规途径进入产房会诊，我也没有真实的接产过程中使用针灸催产、纠正胎位的经验，甚至近距离的观察都没有过，我如何能够对自己有自信？如果进去了，我会不会耽误了时间，反而害了老婆？我的嘴里当时只好唯唯，只能拜托陈主任，医院的产科力量。陈鹃主任看后，小便已有发红，大便不下（宫缩乏力），头盆不对称，换了接产姿势仍不成功，于是决定剖宫产。谈话签字的时候，我已全身发抖。手术前，耿直的麻醉医生用训斥的口吻说：你自己也是医生，你这是在用命来生孩子你不知道吗？我和我爱人分别无言以对。麻醉后，以最快的速度取出宝宝，宝宝很好，但我爱人却因子宫收缩乏力，出血不止，使用球囊宫腔填塞止血后，逐渐稳定。11点多推下来时爱人面色发白，输血加电热毯保存体温，体征逐渐稳定。

40周时估计胎儿体重7斤，又是二胎，一心想着顺产，曾经做助产士的朋友开玩笑说“二胎就像下个蛋，一下子就好了。”没有重视。现在复盘回看，孕期我应该不护着她，听从父亲的要求，每日服用当归散生药，也许能够避免难产，在预产期前诞下孩子。

子宫收缩乏力的因素有：“1、头盆不称或胎位异常，由于胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。2、子宫局部因素子宫肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）使子宫肌纤维失去正常收缩能力。……3、精神因素，产妇恐惧及精神过度紧张使大脑皮质功能紊乱，待产时间长、睡眠减少、疲乏、膀胱充盈、临产后进食不足以及过多地消耗体力、水及电解质紊乱，均可导致宫缩乏力。4、内分泌失调临产后宫缩素、乙酰胆碱和前列腺素合成与释放不足……”

机械原因图片来自《妇产科学》

“协调性宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，即产程早期宫缩正常，于第一产程活跃期或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位等。这种宫缩乏力对胎儿影响不大。”“在分娩过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔接，枕部在下降过程中，向前旋转成枕前位，以最小径线通过产道自然分娩，若胎头枕骨持续不能转向前方，直至临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。”

导致我爱人难产的直接因素图片来自《妇产科学》

“子宫收缩乏力影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后（横）位。反过来，持续性枕后（横）位使胎头下降受阻，也容易导致宫缩乏力，两者互为因果。”

“产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过ml，剖宫产时超过0ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。”（《妇产科学》）

从筋膜链的角度分析，爱人腰椎骨折手术重建后，身体后表线、前深线受到腰椎生理曲度变化的影响，有不平衡的表征，这种不平衡又对前表线等筋膜链产生影响。这种机械角度的力学变化，肯定对孕期宝宝体位产生影响，在产程中也对宝宝娩出所经过的产道产生了一定影响，助产时操作者习惯的手法、姿势也必定受到影响。

《金匮要略妊娠》：“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”我以前不明白，为什么妊娠要常服当归散？现在想来，可能是以治未病的精神防止难产吧。当归、芍药、川芎养血柔肝养阴，换算成现代语言应该是可以松弛韧带，白术入脾胃，利湿养肌肉，黄芩处理妊娠过程中肝脾的积热，合力帮助身体做好分娩准备（当然肯定不完全是这样的机理，但有此作用）。

另一个宜常服的是白术散，家父用此散剂帮助一透明间隔增宽的胎儿保住了胎，与爱人孕期关系不大，不细说了。

40w后，每天我都为爱人针合谷、三阴交，以求催产。手法以王居易老的记录，要求有轻度中度传导感。效果不良。原因也很简单，中医讲求因势利导，没有势，如何导？如在产中，正气仍足之时，应可一试，如若产妇已生产近10小时，子宫无力收缩时，也无势可导。然而在产中，我仍没有信心。一来我没有王居易、张缙这样中医大家的手法功力，二来在产中何时介入才能达到最好效果，何时轻缓，何时用力，没有规范化的标准可以参照，也没有能行此术的先行者传帮带。没有经验，甚至没有见过，老祖宗的东西就这么一点点消失在历史长河里了。

陈主任电话里问我有没有用过这样的方法，回头想想真的五味杂陈。中医在产科，怎可能有实践的机会？医院进修时看到的病例：一糖尿病肾病患者高度水肿，颈动脉怒张搏动，准备做腹透置管术，在躺着推去手术室的途中，可能由于充血性心衰失去了意识；扶正坐起后，出了一身汗，转醒过来。我当时和一起进修的秀丽姐、毛兄、孙姐、老符一起讨论，我说这个应该是属于溢饮，可以从汗解，烦躁可用大青龙汤，此人不烦，可以用小青龙汤试试。他们均支持我跟上级医师商量下。我们都没有治疗如此重症的中医药经验，而指南肯定是要严格控制进水的。带教李主任查房时很肯定的说，这种病人我们有经验，床旁血透上去，一天一个样。我听了，到嘴的话就说不出口，既然现代医疗技术有明确的观察，能够有效治疗这样的疾病，我们中医这种断了代的方案，有效没有效不确定的情况下，本着对病人负责的态度，又怎么说的出口呢？那天面对陈主任的质疑，我仍是无言以对。中医的发展，一定要靠临床实践来传递经验，在重症的处理上，西医很成熟，治疗步骤写的清清楚楚，在经验积累的过程中一直在完善。而中医的方法呢？到什么程度做什么处理，处理到什么程度，有变化了怎么应对，没有一套行之有效、有法可依的指南性质的参考，谈什么方案呢？急症、重症的中医理论说的无比圆通，临床实践缺乏经验、代代相传，法律法规让让人束手束脚，无从下手，这就是中医的现状。我的导师，医院的邓跃毅主任说天津处在一带一路路线上，杨主任那里肾病中医经验有可能可以写入指南。什么时候真的能有法可依，中医才可能能够真正的实现复兴，而不是锦上添花、粉饰太平的工具。

爱人难产的关键，在于子宫收缩乏力。

中药催产，无非也是因势利导，有征兆，即按征兆辨方证用方。我当时目不能见，故不知能用什么方法来帮助她。

关于中药催产，《女科证治秘方催产》读来觉得作者确有经验，如果中医能够参与产程，可以作为努力实践与积累经验的基础。

“催生之药，原因妇人难产不得已而用之也，若平素易产者，时至则生，不必服药。如必欲服，求其快，便须待产妇腹痛，必至腰痛已甚方是欲产之候，始可用药顺势推之，自当立下。若只腹痛未甚，儿身尚未欲生，切不可早服催生之药强其速生，使儿身不能转胞则横生倒产必不免矣。是故生无可催也，所谓催生者，不过助其气血而利导之耳。然必待临产腹痛已甚方可用脱花煎少加肉桂，为最稳最妙；或经日久产，母困倦难生，俱宜服滑胎煎以助其气血，使之速生；若气虚无力，艰于传送者，必用独参汤接济其力，皆为催生要法。若期未至而妄用行气导血之剂以为催生，亦尤揠宋人之苗耳。”

脱花煎由当归、肉桂、川芎、牛膝、车前子组成基本方，体弱加人参，阴虚加熟地。无非在第一产程发动后，从血分因势利导，加上入水分药物，促进宫缩的这一过程。

滑胎煎由当归、熟地、山药、杜仲、枳壳、川芎组成基本方，体弱加人参白术，便滞加牛膝。我想此方使用大约在第一产程的僵持期，加入了枳壳、熟地、山药强调对平滑肌的收缩作用，以大便出为标识，肠道能够蠕动，子宫平滑肌的收缩也可起到促进作用。便滞加牛膝一语便可看出古人不是凭空想象得来处方，而是经历了大量实践。

有人可能会畏惧人参之补反而加重产后出血。爱人产后出血，是由于子宫收缩乏力，人参有升压、兴奋、促进血管收缩的功效，别的脏器压强增大、血管收缩可能会出血，但子宫的止血，恰恰是需要子宫平滑肌的收缩、血管的闭阻来止血的。我想真到子宫乏力出血不止，这独参汤可能能为产妇接续生命，赢得时间。但量服少了肯定不行，独参汤服法应趁热顿服，频频服之，补接气力。

患者处于产程不同的进程，出现不同的方证，使用不同的处方，如果能够以之配合针灸，作为现代接产技术的合理补充，对现代产科进行技术支持，甚至覆盖盲点，都有巨大的潜力。作为中医，有种信念让我坚信，我们能在任何时候以适当技术手段帮助患者，助其渡过难关。但是具体的技术路线，现在已如千年前的出土文物，需要努力的还原、抢救，才能重放光明，震惊世人。

产后：

5.9产后第一天补液量在3L左右（夜里11点出手术室，连着两天的液体一起补，缩宫素、血浆、血红细胞、头孢曲松、甲硝唑，两边手留置针一块吊），爱人疲乏，一天昏睡，清醒时看人，一开始没有焦点，下午开始导尿没有小便，腹部隆起，肚子仍像怀孕5~6个月那么大，松软无力，手脚肿，侧身时压在下面的一侧身体水肿厉害，手环都嵌在肉里不能移动，舌齿痕明显，薄白苔略干，嘴唇起皮，口渴，水、米汤喝了很多。跟父亲通气后，立即准备了当归芍药散生药，偷偷的带进病房服用（一日两次，一次3~5g，水送服），服后过了半小时，放了一长串屁。晚上11点左右推了一针速尿，夜间小便ml。早上抽血，血常规倒还好，白蛋白只有22。陈鹃主任查房时说可能是被稀释了，再观察看。

5.10，产后第二天小便量略多，肿略消了一些，但出入量还是对不上。当归芍药散继续用，下午母亲送来了中药，十全大补汤与生化汤合方化裁（一日两次），以及通乳的红糖三甲散（一日数次）。前两天略有低热，汗出，不觉冷，有自觉发热。下午最后一次抗生素，体温已正常。晚上拔掉了止血球囊，舒服了一些，小便也逐渐多了起来，精神渐渐恢复，眼神有了光彩。

5.11，产后第三天，早上导尿袋里的尿液满满的，上午拔掉了导尿管，白蛋白升至26。过了一会即想小便，上厕所大小便都通了（这一天小了快十次小便）。但是翻身、起床小腹疼痛厉害。针对此，中午母亲送来当归生姜羊肉汤，喝后肚子咕噜噜响，欲大便，大便时觉得小腹有物一下子下去了，之后腹痛减轻明显。下午有涨奶感，开始喂奶（前面用甲硝唑，停药12h以上才可以喂奶），通畅，乳房能摸到奶块，但宝宝一吸就没了（毕竟8斤的宝宝有劲）。晚上再观察，手脚胳膊腿的粗细已回到孕前的状态。吃完晚饭称了个体重，59kg（生产前63kg），老婆很伤心，怎么生完了还这么重，头胎顺产，生完体重就下来快10kg。我说你剖腹产会慢一点，但体重一定会下来的。

之后精力、疼痛、恶露一天天好转。

后来每天秤体重，发现体重每天平均能下来1~2kg。我们并未控制食量，为了喂奶还要多吃（红糖三甲散里红糖的量也很多）。5.14日，体重已降至54kg。体重下降，精神却越来越好，大小便通利，乳汁也逐渐增多，这是产后恢复的良好信号。

体重下降的快，心功能的恢复情况需要注意，桂枝类方仍有应用的机会。体重在一周内波动变化大，走路活动快了仍略有些喘，要注意预防跌倒。

父亲产后使产妇迅速恢复的临床经验，我总结来为重视产后三通：通便、通尿（汗）、通乳。产妇多虚多瘀，迅速恢复二便与下乳，才能快速祛瘀，祛瘀方可生新，才有补虚的可能性，但补又与通相辅相成，补为了通，通为了补。这是一种顺势疗法，因势利导则事半功倍。总有爱美的妈妈怕哺乳影响产后体型的恢复，实际上配合合理的饮食与导向药物，哺乳后体重下降、子宫恢复、腹直肌复原的速度只有加快，因为哺乳是身体水液的一个出路，也是调整气血、津液的一个路径。乳汁通畅，表明身体气血、津液运行通畅，产后恢复自然快速。

当归芍药散，以干药材打粉直接服用，故而称之为生药。爱人其时乏力欲眠，身肿，尿少，腹诊软弱无力，两侧少腹压痛明显，正是当归芍药散之证。其实当时家中也准备了偏于水分的五苓散，因她口干渴明显。产妇，所谓血分来的水分病。腹部手术后服用当归芍药散快速通气，是父亲的临床经验，因此首选当归芍药散。但水肿是否因补液引起，口渴，小便不利，这又是否为单纯水分的五苓散证，也不能一下子否定，作为第二方案。服后即可通气，小便通利，腹痛有所缓解。

当归芍药散，黄酒服效更佳

十全大补汤合生化汤，无非补气血以祛瘀生新。很多中医总是不能理解，为什么出血性疾病要运用活血药。其实很多西医反而能够明白，失血状态导致血液动力学改变，凝血因子与抗炎因子作用下，纤维蛋白容易凝结（大致如此，具体机理我没有深究），此时使用低分子肝素一类的抗凝剂，能够防止血栓的形成。我们对产后出血（我爱人大约术中ml的出血，术后仍有一定量的出血，总量我估计接近0ml）患者使用了大剂量的当归、川芎，按照胡老的话，这是强壮类的活血药，促进平滑肌收缩、血管挛缩，在配伍下，不会加重出血，只会促进止血、子宫恢复。事实证明我们是对的，产后的用药让她比同病房的剖宫产术顺、年轻10岁的患者恢复的更快，同时出院。这种中药的用法跟缩宫素本质上有些类似，但用药机理埋藏在深奥的中医理论之下，反而会让人不知所措。当时手术后发热，我当时觉得可能是感染，但是爱人体质情况尚可，并未有恶寒恶风感，后来还是考虑由于气血亏虚、或者输血等的反应性发热，于是听从父亲建议，使用了补气血的方案。实际中医有气虚发热的说法，产后一些非感染性的发热，属于这一范畴。

当归生姜羊肉汤，《金匮要略》说“产后腹中（疒亏）痛，当归芍药散主之，并治腹中寒疝虚劳不足。”用之治疗虚性腹痛，通便，效果很好。热汤服后，不光肚子暖暖的舒适，还有通利之感，并有轻微发汗效果，促进肌表的血液循环。关键这羊肉汤还很好喝，一点都不苦，羊肉里也有一种当归的药香味，让人吃了还想吃。产后服用有下奶的作用。产后三病中有大便难。大便难无非气血亏虚，津亏肠燥。泻下通便药，与产妇此时病生理不相合，用力很猛，但收效甚微。当归功可养血润肠，羊肉血肉有情之品，生姜通利阳气，刺激肠道机能。

这次的羊肉买的有点肥了，住院时父亲熬得色味俱佳

红糖三甲散，内有一味重要成分，为炮山甲（现在被禁用，我们用的是疫情前的存货）。炮山甲产后通乳、促进子宫恢复，有其他药物不可替代的功效，可惜现在不让用了。父亲用此方通乳，只要初用时间对的上，再加上汤散剂，在患者配合度高，能控制饮食、生活的基础上，百无一失。

红糖三甲散，闻起来就很香

最后我想说的是，生孩子是有风险的，也许要到鬼门关走一圈也说不定。肯为你生孩子的那个女人，是老天派来拯救你的天使，一定要善待、包容她，一生相守，不离不弃。

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