2017主管护师高频考点解析第1部分
慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿护理措施
1.休息与活动：急性加重期应卧床休息，以减少机体消耗，协助病人取舒适体位，晚期病人常采取身体前倾位，使辅助呼吸肌共同参与呼吸；稳定期可适当活动，帮助病人制定活动计划，活动应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜。
2.饮食护理：根据病人病情及饮食习惯给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡、易消化的饮食，补充机体必需营养物质，预防营养不良及呼吸肌疲劳的发生。对高碳酸血症者，应适当控制碳水化合物的摄入量，以免加重二氧化碳潴留。宜少食多餐，避免油腻、辛辣和易于产气的食物，以免腹部饱胀，使膈肌上抬而影响呼吸。便秘者，应鼓励多进食富含纤维素的蔬菜和水果，保持大便通畅，避免用力排便。对心、肝、肾功能正常的病人，应鼓励多饮水，每天保证饮水量在ml以上。
3.心理护理：病人常对病情和预后有顾虑，心情忧虑，甚至对治疗丧失信心，应多了解和关心病人的心理状况，教会病人自我放松等缓解焦虑的办法，稳定期应鼓励病人生活自理及进行社交活动，以增强病人自信心。
4.用药护理：按医嘱正确、及时给药，指导病人正确使用支气管解痉气雾剂。长期或联合使用抗生素可导致二重感染，如肠道菌群失调、呼吸道真菌感染等，应注意观察。
5.病情观察：监测病人呼吸的频率、节律、深度及呼吸困难的程度。监测生命体征，观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征。注意有无并发症的发生，如并发自发性气胸时，尤其是张力性气胸时，要及时通知医生并配合进行排气减压等抢救。监测动脉血气分析、电解质、酸碱平衡状况，为诊断与治疗提供可靠的依据。
6.保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，是改善通气、防止和纠正缺氧与二氧化碳潴留的前提。
（1）深呼吸和有效咳嗽、咳痰：适用于神志清醒能咳嗽的病人。有效咳嗽咳痰的方法为：病人取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，有助于膈肌上升；进行数次深而缓慢的腹式呼吸，于深吸气末屏气。然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能地呼气；再深吸气后屏气3～5秒，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。或病人取俯卧屈膝位，可借助膈肌、腹肌收缩增加腹压，有效咳出痰液。经常变换体位也有利于痰液咳出。对胸痛的病人，为避免因咳嗽而加重疼痛可指导病人用双手或枕头轻压伤口的两侧，起固定或扶持作用，咳嗽时从两侧按压伤口，以抵制咳嗽所致的伤口局部牵拉。护士应定时指导病人进行深呼吸和有效的咳嗽咳痰，保证呼吸道的通畅，防止肺不张等并发症。
（2）胸部叩击与胸壁震荡：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。操作步骤如下：①操作前准备：让病人了解操作的意义、过程及注意事项以配合治疗，监测生命体征和肺部听诊，明确病变部位，宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低叩击时的震荡效果。②叩击时避开乳房、心脏和骨突部位，避开拉链、纽扣等硬物。③操作手法：胸部叩击时，病人侧卧位，叩击者右手的手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，由肺底自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击胸壁，震动呼吸道，每一肺叶叩击1～3分钟，～次/分，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。胸壁震荡法时，操作者双手掌重叠，并将手掌置于欲引流的胸廓部位，吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并做轻柔的上下抖动，即快速收缩和松弛手臂和肩膀，以震荡病人胸壁约5～7次，每一部位重复6～7个呼吸周期。震荡法只在呼气期进行，且紧跟叩击后进行。④操作力度、时间和病情观察：力量适中，以病人不感到疼痛为宜，每次叩击和（或）震荡时间以5～15分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，操作时要注意观察病人的反应。⑤操作后护理：在病人休息时，协助病人排痰；作好口腔护理，祛除痰液气味；询问病人的感受，观察痰液情况，复查生命体征、肺部呼吸音及啰音变化。
（3）湿化和雾化疗法：其目的是湿化呼吸道、稀释痰液，适用于痰液黏稠而不易咳出者。常用湿化剂有蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（0.45%盐水较常用）。临床上常在湿化剂中加入药物（如痰溶解剂、支气管舒张剂、激素等）以雾化的方式吸入，以达到祛痰、抗炎、止咳、平喘的作用。注意事项：①防止窒息。②避免湿化过度：湿化时间不宜过长，一般以10～20分钟为宜。③控制湿化温度：一般应控制湿化温度在35～37℃。④防止感染：严格无菌操作，加强口腔护理。⑤观察各种吸入药物的不良反应，激素类药物吸入后应指导病人漱口，避免真菌性口腔炎发生。
（4）机械吸痰：适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟。并在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。
7.氧疗护理：低氧血症伴CO2潴留者，可鼻导管持续低流量吸氧，吸氧流量为每分钟1～2L、浓度为25%～29%，以提高氧分压，并避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。COPD病人因长期二氧化碳潴留，呼吸中枢对二氧化碳已不敏感，主要通过缺氧刺激外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，吸入较高浓度的氧气可削弱缺氧的刺激，使通气抑制，加重二氧化碳潴留，严重时可导致呼吸停止。
8.呼吸功能锻炼：适合稳定期病人，其目的是改变浅而快呼吸为深而慢的有效呼吸。进行腹式呼吸和缩唇呼气等呼吸功能锻炼，能有效加强膈肌运动，提高通气量，减少耗氧量，改善呼吸功能，减轻呼吸困难，增加活动耐力。具体方法如下：
（1）腹式呼吸训练：取立位（体弱者可取半卧位或坐位），左、右手分别放在腹部和胸前。全身肌肉放松，静息呼吸。吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓慢呼深吸，增加肺泡通气量。每分钟呼吸7～8次，如此反复训练，每次10～20分钟，每天2次。熟练后逐步增加次数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯。
（2）缩唇呼气训练：用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部。吸与呼时间之比为1∶2或1∶3。缩唇的程度与呼气流量由病人自行选择调整，以距口唇15～20cm处同水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。
9.健康指导：指导病人及家属了解疾病相关知识。急性加重期病人应卧床休息。稳定期病人应坚持力所能及的运动锻炼，以增强身体素质，提高机体抗病能力，保护肺功能，防止并发症的发生。指导病人合理饮食，保证足够的热量、蛋白质、维生素、纤维素和水分的摄入，以改善全身营养状况，对肺功能差、严重低氧血症者，要告知病人及家属坚持长期家庭氧疗的重要性和必要性，并指导正确氧疗。一般用鼻导管吸氧，流量为1～2L/min，吸氧时间每天15小时以上。应告知病人及家属注意：①安全用氧；②吸氧导管每天更换，以防堵塞；③夜间睡眠时氧疗不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性减弱或上呼吸道阻塞而加重低氧血症；④监测氧流量，不可随意调高氧流量；⑤氧疗装置应定期更换、清洁、消毒；指导病人及家属按医嘱正确使用药物，指导病人学会自我监测病情变化，一旦出现明显呼吸困难、剧烈胸痛、畏寒、发热、咳嗽加重，应警惕自发性气胸、肺部急性感染等并发症发生，应及时就诊。
慢性肺源性心脏病临床表现一、肺、心功能代偿期
1.症状：主要是COPD的表现。慢性咳嗽、咳痰、气促，反复发作，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，少有胸痛或咯血。
2.体征：可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿啰音，心音遥远，P2A2，三尖瓣区闻及收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥大。部分病人因肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。
二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）
多由于急性呼吸道感染而使上述症状加重，并相继出现呼吸衰竭和（或）心力衰竭，以右心衰竭为主。
1.呼吸衰竭：①症状：呼吸困难加重、夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现；②体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
2.右心衰竭：①症状：气促更明显，心悸，以及消化道淤血症状，如食欲减退、腹胀、恶心等；②体征：发绀更明显，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。体循环淤血的体征，如颈静脉怒张、肝大且有压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。
肺炎链球菌肺炎—护理措施
1.一般护理：急性期应卧床休息，注意保暖，给予易消化的流质或半流质饮食，并鼓励多饮水。
2.病情观察：①观察痰液颜色和量，必要时留痰标本送检；②观察生命体征及面色、神志、尿量等变化，如出现烦躁、少尿、发绀、体温骤降、脉速、血压下降等情况，应立即作好抢救准备；③注意有无并发症发生，如病程延长，或经治疗后发热不退，或体温退后复升，多表示并发症存在。
3.对症护理：①高热者头部放置冰袋或用温水、酒精擦身，尽量不用退热药；鼓励多饮水、作好口腔护理；②气急、发绀者给予吸氧；③咳嗽、咳痰者按医嘱服用祛痰剂，痰黏稠者可用雾化吸入等；④剧咳胸痛者，可取患侧卧位或用胶布固定胸壁；⑤烦躁、失眠者可按医嘱给水合氯醛等；⑥腹胀、鼓肠可用局部热敷、肛管排气。
体格生长指标
体重为各器官、组织及体液的总重量，是反映小儿营养状况的敏感指标，也是儿科临床计算药量、输液量等的重要依据。
小儿年龄越小，体重增长越快：出生后头1个月增长～g，3个月时体重约为出生时的2倍（6kg），1岁时体重约为出生时的3倍（9.5～10.5kg），2岁时体重约为出生时的4倍（12～13kg），2岁后到青春前期体重每年稳步增长约2~3kg。进入青春期后体格生长复又加快，体重猛增，呈现第2个生长高峰。
为便于日常应用，可按以下公式粗略估计小儿体重：
1～6个月：体重（kg）＝出生时体重（kg）+月龄×0.7（kg）
7～12个月：体重（kg）＝6（kg）+月龄×0.25（kg）
2岁至青春期前：体重（kg）＝年龄×2+8（kg）
体格生长指标之身长（高）
身长（高）指从头顶到足底的全身长度，是反映骨骼发育的重要指标。3岁以下仰卧位测量身长，3岁以后立位测量身高。卧位与立位测量值约相差0.7～1cm。身长的增长规律与体重增长相似，年龄越小增长越快，也出现婴儿期和青春期2个生长高峰。新生儿出生时身长平均为50cm，生后第1年身长平均增长约25cm，即1岁时身长为75cm。上半年增长比下半年快。第2年增加速度减慢，平均为10cm，到2岁时身长约85cm。2岁后身长（高）稳步增长，平均每年增加5～7cm，至进入青春早期出现第2个身高增长加速期，其增长速度可达儿童期的2倍，持续2～3年。
2～12岁身长（高）的估算公式为：身高（cm）＝年龄×7+70（cm）。
预防接种的反应及处理
1.一般反应：又分为局部反应和全身反应。
（1）局部反应：接种后数小时到24小时左右，注射部位会出现红、肿、热、痛，有时还伴有局部淋巴结肿大或淋巴管炎。红晕直径在2.5cm以下为弱反应，2.6～5cm为中等反应，5cm以上为强反应。局部反应一般持续2～3天。如接种活菌（疫）苗，则局部反应出现较晚、持续时间较长。
（2）全身反应：一般于接种后24小时内出现不同程度的体温升高，多为中低度发热，持续1～2天。体温37.5℃左右为弱反应，37.5～38.5℃为中等反应，38.6℃以上为强反应。但接种活疫苗需经过一定潜伏期（5～7天）才有体温上升。此外，还常伴有头晕、恶心、呕吐、腹泻、全身不适等反应。个别儿童接种麻疹疫苗后5～7天出现散在皮疹。
多数儿童的局部和（或）全身反应是轻微的，无需特殊处理，注意适当休息、多饮水。局部反应较重时，用干净毛巾热敷；全身反应可对症处理。如局部红肿继续扩大，高热持续不退，医院诊治。
2.异常反应：发生于少数人，临床症状较重。
（1）过敏性休克：于注射免疫制剂后数秒钟或数分钟内发生。表现为烦躁不安、面色苍白、口周青紫、四肢湿冷、呼吸困难、脉细速、恶心呕吐、惊厥、大小便失禁以致昏迷。如不及时抢救，可在短期内危及生命。此时应使患儿平卧，头稍低，注意保暖，给予氧气吸入，并立即皮下或静脉注射1∶肾上腺素0.5～1ml，必要时可重复注射。
（2）晕针：是由于各种刺激引起反射性周围血管扩张所致的一过性脑缺血。儿童在空腹、疲劳、室内闷热、紧张或恐惧等情况下，在接种时或几分钟内，出现头晕、心慌、面色苍白、出冷汗、手足冰凉、心跳加快等症状，重者心跳、呼吸减慢，血压下降，知觉丧失。此时应立即使患儿平卧，头稍低，保持安静，饮少量热开水或糖水，必要时可针刺人中、合谷穴，一般即可恢复正常。数分钟后不恢复正常者，皮下注射1∶肾上腺素，每次0.5～1ml。
（3）过敏性皮疹：荨麻疹最为多见，一般于接种后几小时至几天内出现，经服用抗组胺药物后即可痊愈。
（4）全身感染：有严重原发性免疫缺陷或继发性免疫功能遭受破坏者，接种活菌（疫）苗后可扩散为全身感染。
乙型肝炎病人的辅助检查
1.表面抗原（HBsAg）与表面抗体（抗-HBs）：HBsAg阳性见于乙肝病毒（HBV）感染者。HBV感染后3周血中首先出现HBsAg。抗HBs阳性主要见于预防接种乙型肝炎疫苗后或过去感染HBV并产生免疫力的恢复者。
2.e抗原（HBeAg）：HBeAg一般只出现在HBsAg阳性的血清中。HBeAg阳性提示HBV复制活跃，传染性较强。
3.核心抗原（HBcAg）：HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内，如检测到HBcAg，表明HBV有复制，因检测难度较大，故较少用于临床常规检测。
4.乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）和DNAP:均位于HBV的核心部分，是反映HBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标。两者阳性提示HBV的存在、复制、传染性强。HBVDNA定量检测有助于抗病毒治疗病例选择及判断疗效。
妇女一生各阶段的生理特点女性从出生到衰老是一个渐进的过程，可按年龄划分几个时期，各个时期都有其不同的特点。
1.新生儿期
出生后4周内称新生儿期。女性胎儿在母体内受女性激素影响，出生后与母体分离，血中女性激素迅速下降至消失，因此一些新生儿可有乳房肿大及少量乳汁分泌现象，个别可有少量阴道流血，以上现象短期内即消失。
2.幼年期
从出生4周到12岁左右称幼年期。8岁以前，儿童身体持续发育，但生殖器官仍为幼稚型。阴道狭长，上皮薄无皱襞，阴道酸度低，抗感染力弱；子宫小，宫颈较长，约占子宫全长的2/3；输卵管弯曲且很细；卵巢长而窄，卵泡虽能大量自主生长，但不能发育至成熟即萎缩。在这过程中，下丘脑和垂体的性调节功能逐渐成熟，卵巢产生的激素量很少。
3.青春期
从月经初潮开始至生殖器官发育成熟的时期称青春期。这一时期的生理特点是身体及生殖器官迅速发育，开始出现月经。外生殖器从幼稚型变成成人型，阴阜隆起，大阴唇变肥厚，小阴唇变大且色素沉着，阴道的长度及宽度增加，黏膜增厚，出现皱襞；子宫尤其子宫体增大明显，宫体∶宫颈＝2:1，输卵管变粗，曲度减少，卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡，卵巢表面开始出现凹凸不平。第二性征发育明显，音调变高，乳房丰满而隆起；出现阴毛及腋毛；骨盆横径大于前后径；胸肩部皮下脂肪增多；显现女性特有的体态。
月经初潮是青春期开始的一个重要标志。
4.性成熟期
卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期称为性成熟期。一般自18岁左右开始，持续约30年。在此期内，生殖器官及乳房都有不同程度的周期性变化，生育活动最旺盛，故亦称生育期。
5.围绝经期
卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期，称围绝经期，包括绝经前期、绝经期和绝经后期。
（1）.绝经前期：卵巢内卵泡数目明显减少，卵泡发育不全，常表现为无排卵性月经。
（2）.绝经期：卵巢内卵泡几乎耗竭，剩余的少数卵泡对上级中枢的激素无反应。自然绝经是指女性生命中的最后一次月经。我国妇女绝经的平均年龄为49.5岁。
（3）.绝经后期：卵巢进一步萎缩，内分泌功能消退，生殖器官萎缩。由于卵巢功能减退约10%～30%的妇女发生自主神经功能紊乱症状。
6.老年期
一般60岁以后妇女机体逐渐老化进入老年期。卵巢功能进一步衰退、老化，卵巢缩小、变硬、表面光滑，阴唇的皮下脂肪减少，阴道黏膜光滑，阴道逐渐变小；子宫及宫颈萎缩。由于衰老，性激素减少，易致代谢紊乱，引起骨质疏松，易发生骨折。
月经的周期性调节
1.增生期：月经周期的第5～14天。在雌激素影响下，内膜很快修复，逐渐生长变厚，细胞增生。子宫内膜的增生与修复在月经期即已开始。
2.分泌期：月经周期的第15～28天。排卵后，黄体分泌雌激素与孕激素，使子宫内膜在增生期的基础上，出现分泌期的变化，子宫内膜继续增厚，腺体增大，腺体内的分泌上皮细胞分泌糖原，为孕卵着床做准备。
3.月经期：约在月经周期的第1～4天。体内孕激素、雌激素水平降低，使内膜中前列腺的合成活化。前列腺刺激子宫肌层收缩，引起内膜螺旋小动脉开始阶段性和阵发性收缩、痉挛，组织缺血、缺氧而局灶性坏死，坏死的内膜剥落，表现为月经来潮。
产程护理
第一产程妇女的观察和护理
1.临床表现
（1）规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间较短（约30秒），间歇期较长（约5～6分钟）。随着产程进展，持续时间延长（约50～60秒），且强度不断增加，间歇期逐渐缩短（约2～3分钟）。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅为1～2分钟。
（2）宫颈扩张：阴道检查或肛门检查可以确定宫口扩张程度。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后速度加快。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至子宫颈扩张3cm，此期子宫颈扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指从宫颈扩张3cm至宫口开全10cm，宫颈扩张速度显著加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长。若宫颈不能如期扩张，多因子宫收缩乏力、胎位不正、头盆不称等原因存在。当宫口开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。
（3）胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察指标。为能准确判断胎头下降程度，应定时行肛门检查或阴道检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
（4）胎膜破裂：宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部，在胎先露部前面的羊水量不多约为ml，称为前羊水，它有助于扩张宫颈口。随着产程的进展，宫缩逐渐加强，当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，称为破膜。破膜多发生于宫口近开全时。
2.护理措施
（1）一般护理
1）待产环境：应提供安静无刺激性的环境，室内空气新鲜，温湿度适宜。
2）支持系统：可实行导乐待产，允许丈夫、家人在分娩过程中陪伴产妇，或提供家庭化分娩室，给予待产妇心理上的支持。
3）护士应加强与待产妇的沟通，消除待产妇紧张、情绪。
4）评估并记录待产妇的身体状况，既往病史，孕期情况，此次住院原因等，同时向待产妇讲解产程中各种注意事项。
5）在分娩过程中，应及时向待产妇通报产程进展情况，以增强其自信心。
6）监测生命体征：入院后应测体温、脉搏、血压，如体温＞37.5℃，脉搏＞次/分，应通知医生。血压应每4～6小时测一次，若血压≥/90mmHg，应警惕待产妇发生抽搐的可能。
7）观察合并症的征象：如有头晕、眼花、头痛、呕吐、上腹部痛，子宫收缩异常，待产妇烦躁不安，呼吸困难等应引起高度重视。注意阴道流血量，若阴道流血为鲜红色、量多大于月经，应及时与医生联系以除外前置胎盘或胎盘早剥等情况发生。
8）备皮：一般初产妇常规行外阴备皮，其优点是有利于会阴切开术的缝合，缺点是可能增加感染的机会。
9）灌肠：初产妇宫口开大3cm以下且无特殊情况，可给予0.2%温肥皂水灌肠。其目的是通过反射作用刺激子宫收缩，同时清洁直肠，避免分娩时粪便溢出污染消毒区域。若有胎膜破裂、阴道异常流血、心肌病、胎儿窘迫、胎头高浮或胎头下降很低压迫直肠达不到目的时，应禁止灌肠。灌肠后要观察子宫收缩，勤听胎心。
10）活动：宫缩不强且未破膜的待产妇可在室内走动，可有助于加速产程进展。但如有合并症的待产妇，如阴道流血多，头晕、眼花等自觉症状，应卧床取左侧卧位。
11）注意破膜时间：破膜后应立即卧床，听胎心音，行肛门检查，注意观察有无脐带脱垂征象，记录破膜时间，羊水量及性状，破膜时间＞12小时尚未分娩者，应用抗生素，预防感染。如系头位，羊水混有胎粪呈黄绿色，表示胎儿宫内缺氧，应积极处理。
12）饮食：鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意补充水分，以保证精力和体力充沛。
13）预防尿潴留：临产后护理人员应每2～4小时提醒待产妇排尿一次，以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。
14）基础护理：临产后，由于子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部的分泌物及羊水外溢常使待产妇感到不舒适。应协助待产妇作好生活护理。破膜的待产妇，应由护士擦洗外阴2次/日，保持外阴清洁。
（2）产程护理
1）产程图：产程图以临产时间（h）为横坐标，以宫颈扩张度（cm）为纵坐标在左侧，胎头下降程度在右侧，画出宫颈扩张和胎头下降的曲线。
2）勤听胎心音：正常胎心率为～次/分。
当宫缩停止后，如出现胎心率下降久不恢复、胎心不规律、胎心＞次/分或＜次/分、胎儿监护显示胎心有晚减速，则表示有胎儿窘迫，应即刻给待产妇吸氧，左侧卧位，并通知医生。
3）观察子宫收缩：宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。应定时连续观察宫缩的持续时间、频率、强度，并作好记录。
4）肛门检查：应在宫缩时进行。肛门检查主要了解子宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，此外，还可了解胎膜是否破裂，骨盆腔大小，胎儿先露部及先露部下降的程度。
5）阴道检查：应在严密消毒外阴后进行，检查者戴无菌手套。阴道检查能直接摸清胎头，触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。
第二产程妇女的观察和护理
1.临床表现：第二产程宫缩持续时间长，间歇时间短，产力最强。宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。
经产妇的第二产程较短，上述临床表现不宜截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎儿娩出。
第二产程时待产妇的阴道血性分泌物增加，宫缩加强。此时胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织，待产妇在宫缩时不由自主地向下屏气用力，主动增加腹压，体力消耗很大，常表现为大汗淋漓，四肢随意活动，腰骶酸痛，小腿肌肉痉挛。
2.护理措施
（1）产房准备：一般要求产房的设施大致和手术室相似，必须符合无菌的原则，并备有母婴的抢救设备和药品，要求以上物品齐全功能完好，并且要有经过新生儿窒息复苏培训的医护人员在场。
（2）指导待产妇正确使用腹压：第二产程虽然时间短，但发生异常情况的可能性相对较多。应严密观察待产妇的一般情况，测血压，听胎心音。指导待产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，将胎儿娩出，是第二产程的首要护理目标。待产妇一般采取半坐卧位，双腿屈曲，双脚置于脚蹬上，待产妇双手握住产床边把手。在宫缩间歇时，待产妇应尽量放松，安静休息。
（3）胎儿监护：第二产程中，宫缩频而强，影响胎盘血循环，易造成胎儿宫内缺氧，应每5～6分钟听胎心音一次，有条件时可使用胎心监护仪。
（4）消毒外阴：先用温水洗去外阴部的血迹、黏液，然后用无菌钳夹取消毒纱布球或海绵块放入无菌圆碗内，用10%消毒肥皂水或碘伏浸泡后，进行两遍外阴消毒。
（5）接生准备
（6）胎头娩出
（7）脐带处理：用无菌纱布擦净脐根周围后，在距脐根0.5～1.0cm处用气门芯或脐带夹结扎脐带，或用粗丝线分别在距脐根0.5cm、1.0cm处结扎两遍，注意用力适当，必须扎紧，以防脐带出血。于线上0.5cm处剪断脐带，挤净断面上的脐血，由20%高锰酸钾或2.5%碘酊及75%酒精消毒脐带断面，注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤烧伤。以脐纱包好，脐带卷固定。
三、第三产程妇女的观察及护理
1.临床表现
（1）胎盘剥离：胎儿娩出后，产妇顿感轻松，子宫底降至平脐，宫缩暂停几分钟后又重出现。因胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。
胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；阴道突然流出大量血液；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
胎盘剥离及排出方式：
1）胎儿面娩出式：也称希氏法机转。胎盘从中央开始向周围剥离，并由接触胎儿面或光滑面先出现在阴道口。胎盘娩出后有少许出血，此方式多见。
2）母体面娩出式：也称邓氏法机转。胎盘从边缘开始剥离再向中央剥离，它会卷起来随着子宫表面滑出，以母体面或粗糙面先出现在阴道口。其特点是先有较多出血后再排出胎盘，此方式较少见。常会伴随胎盘碎片存留。
（2）胎儿娩出后，子宫底降至平脐，宫缩暂停，几分钟后又重新出现。
2.护理措施
（1）协助胎盘娩出：当确定胎盘完整剥离时，应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫，产妇稍向下用力，同时右手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。
（2）检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，注意有无胎盘小叶缺损，血管有无断裂，及时发现副胎盘。若发现有残留胎盘和胎膜时，应产后刮宫。
（3）检查软产道：胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。如有裂伤，应立即缝合。缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口，预防伤口感染。
（4）预防产后出血：胎儿娩出后，立即肌内注射缩宫素10U。如产妇有产后出血史或为多产妇、双胎、羊水过多、滞产等易发生宫缩乏力的因素，应在胎头或胎肩娩出时，静脉注射缩宫素10U，然后将缩宫素20U，加入5%葡萄糖液ml中持续静脉滴注。
（5）新生儿即时护理：新生儿娩出后，采用阿普加（Apgar）评分法判断新生儿有无窒息或窒息的程度。以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项0～2分，满分10分。8～10分为正常新生儿；4～7分为轻度窒息，需积极处理，如吸氧、插管吸痰等；0～3分为重度窒息，需紧急抢救，如气管插管、脐静脉给药或气管内给药等。在抢救过程中，应在不同时间继续评分。一般于生后1分钟，5分钟，各进行一次评分。
1）新生儿保暖：因产房环境的温度和母体内温度相差甚多，在新生儿出生后，应立即给予保暖，以预防体热散失过速。用毛巾将新生儿身上的血迹、黏液擦掉，胎脂部位可用消毒花生油棉球拭去，尤其是皮肤皱褶处。动作要轻、快，注意保暖，可在辐射开放台上进行操作。
2）早开奶：在出生1小时内，若新生儿无异常情况，应裸体与母亲进行皮肤接触，将新生儿放置于母亲的胸部进行早开奶30分钟。通过婴儿吸吮母亲的乳房，可刺激腺垂体、神经垂体释放催乳素及缩宫素，促使早下奶并可预防产后出血，同时也建立了母婴情感的交流。
3）眼睛护理：出生后用眼药水滴双眼，以预防经过产道时新生儿眼睛受感染。
4）新生儿测量体重、身长，右手腕系上写有母亲姓名和病历号的手腕条，将婴儿右脚底纹印在婴儿病历上。
（6）产后即时护理：分娩后继续在产房内观察2小时。因为此阶段产妇易发生合并症，最常见是产后出血。
1）阴道流血不多，但宫缩欠佳，子宫底上升表示子宫腔内有积血，应挤压子宫底排出积血，同时按摩子宫，给予宫缩剂。
2）注意膀胱是否过胀，必要时导尿，以免影响子宫收缩。
3）产妇自觉肛门坠胀感，应警惕有会阴阴道血肿，应行肛门检查以便确诊。
中晚期妊娠诊断
1.有早期妊娠经过，且子宫明显增大，可感觉胎动，触及胎体，听诊有胎心音。
2.子宫增大：子宫随妊娠进展逐渐增大。
不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度
妊娠周数
妊娠月份
手测子宫底高度
尺测耻上子宫底高度
满12周
3个月末
耻骨联合上2～3横指
满16周
4个月末
脐耻之间
满20周
5个月末
脐下1横指
18（15.3～21.4）cm
满24周
6个月末
脐上1横指
24（22.0～25.1）cm
满28周
7个月末
脐上3横指
26（22.4～29.0）cm
满32周
8个月末
脐与剑突之间
29（25.3～32.0）cm
满36周
9个月末
剑突下2横指
32（29.8～34.5）cm
满40周
10个月末
脐与剑突之间或略高
33（30.0～35.3）cm
3.胎动：孕妇于妊娠18～20周时开始自觉胎动，胎动每小时约3～5次。
4.胎心音：妊娠18～20周用普通听诊仪在孕妇腹壁上可听到胎心音，每分钟～次。
5.胎体：妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体，妊娠24周以后，运用四部触诊法可判断胎产式、胎先露和胎方位。
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