不容忽视的手外伤的康复
不容忽视的手外伤的康复
手是人们劳动与日常生活工作不可缺少的器官，其结构精细，功能复杂，其损伤后致使不同程度的功能障碍严重影响人们的日常生活与工作。现在工农业生产机械的运用日趋广泛，人们劳动中运用因机械、电器等致使手外伤也明显增多。我国手外科、显微外科技术已处于世界领先地位，但在功能康复上远远落后于欧美发达国家。单凭精深的手术尚不足以使手功能恢复理想的功能，还必须配合康复训练，因此手外伤的康复显得极为重要。
1、概述
（1）定义
手外伤包括皮肤软组织损伤和骨折。手外伤康复是在手外科的诊断和处理基础上，针对手功能障碍的各种因素，如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩，感觉丧失或异常等，采取相应的物理医治、作业医治、辅助用具等手段，最大程度得恢复伤手的功能，以满足平常活动和工作、学习的需要。
（2）流行病学
随着机械化生产日趋广泛，手外伤也愈来愈多的出现，其主要与生产力水平、生产机械化、自动程度有关，且在不同时期、不同国家和不同地区的手外伤发病率不同。发达国家手外伤患者逐年减少，但国内由于生产力的发展，手外伤正处于高峰，尤其是个别私营企业，对劳动保护的重视程度不够，更是致使手外伤增多的重要缘由。手外伤与全身创伤相比，致使生命危险的可能性较小，但对患者的劳动能力及生活质量造成严重影响，对患者造成很大的心理负担，同时也给国家和社会造成很大的经济损失。
2、病因病理
（1）手外伤最常见的缘由有以下几种：
1．刺伤如钉、针、竹尖、小木片、细小玻璃片等刺伤。特点是伤口小，损伤深，乃至伤及深部组织，并将污物带入深部组织，致使异物存留及腱鞘或深部组织感染。
2．锐器伤如生活中刀、玻璃、罐头等切割伤，劳动中的切纸机、收割机，电锯伤等。伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多。伤口的深浅不一，常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤。严重者乃至致使指端缺损，断指和断肢。
3．钝器伤钝器一般引发组织损伤，可致使皮肤裂伤，严重者可致使皮肤撕脱，肌腱、神经损伤和骨折。重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损；高速旋转的叶片如轮机、电扇等，常造成断指或断肢。
4．挤压伤门窗挤压可引发指端损伤，如甲下血肿、甲床破裂、远节指骨骨折等。车轮、机器滚轴挤压、则可致使广泛的皮肤撕脱乃至全手皮肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，已深部组织严重破坏。有时手指或全手损伤需行截肢术。
5．火器伤如鞭炮、雷管爆炸伤和高速弹片伤，特别是爆炸伤，伤口极不整齐，损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性粉碎性骨折。由于污染严重、坏死组织多，容易产生感染。
（2）临床变现特点
1．运动功能障碍因组织损伤、疼痛、制动、瘢痕增生、水肿等致使的肌力、耐力下落、关节活动受限、灵活性调和性下降等运动功能障碍。
2．感觉障碍手部感觉障碍表现为消退、异常、过敏等、因外伤致使的感觉障碍影响手的实用功能，在康复医治中应加以重视。
3．肿胀肿胀是最常见的手外伤临床表现特点之一。手外伤后，皮下组织、筋膜间隙、肌肉间筋膜和腱鞘、关节囊等组织被浸于浆液素性渗出液内，如不及时清除，就会造成肌肉和结缔组织粘连、僵硬。另外，延续的肿胀会引发纤维蛋白沉积，致使纤维组织挛缩，加重关节活动障碍。
4．疼痛手部表面的神经末梢非常丰富，滑膜、腱鞘及骨膜也都有神经末梢，所以手外伤后会产生剧烈的疼痛。
5．营养障碍外伤后产生神经的营养功能下落，致使手部肌萎缩、骨质疏松、关节僵硬等，严重的还致使反射性交感神经营养不良综合征。
3、康复评定
一般检查
通过视诊和触诊对手进行初步了解，把握手的整体受伤情况，包括上肢及手部皮肤的完整性、湿润度、色泽及是不是平滑；手的姿式及体位的变化；肿胀与萎缩；瘢痕与畸形等。骨骼的了解需借助X线片。
（1）手的姿式
在正常情况下，当手在不用任何气力时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这类手的自然位置称“手的休息位”。手的休息位姿式是：腕关节背伸约10°~15°，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多，各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。不管在手损伤的诊断上、畸形的改正时或是在肌腱修复手术中，都需要用“手的休息位”这1概念作参考。
手的另外一姿式是手的“功能位”，手在这个位置上能够更快地做出不同的动作。手的功能位是：腕背伸约20°~25°；拇指处于外展对掌位，掌指及指间关节微屈；其他手指稍微分开，掌指关节及近端指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。了解手的功能位对处理手外伤，特别是骨折固定和包扎时有用处，包扎固定伤手应尽量使手处于功能位，否则将会影响手功能的恢复。
（2）手的触诊
可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，和检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。
（3）自主神经检查
主要检查：主要检查：神经营养性变化；血管舒缩神经的变化；纤体分泌运动神经的变化等。
（4）运动和感觉功能检查
感觉检查应仔细、耐心、两侧比较、力求准确。运动功能检查应选择有代表性的肌肉先检查，做到目的明确、有重点、有次序。
1.尺神经：以骨间肌和小指外展肌为主。经常使用Froment实验。
2.桡神经：安排11块前臂背侧所有伸肌，损伤后构成典型的垂腕垂指畸形。
3.正中神经：主要检查拇短展肌，经常使用拇对掌实验。
4.正中神经和尺神经同时损伤：典型的猿手畸形。
功能检查
（3）关节活动度丈量
使用量角器分别丈量手指的掌指关节（metacarpophalangealjoint，MP）、近侧指间关节(ptoximalinterphalangealjoint,PIP)和远侧指间关节(distalinterphalangealjoint,DIP)的主动及被动活动范围。
（4）手指肌腱功能测定
经常使用美国手外科学会和国际手外科学会年推荐的肌腱总活动度(totalactivemovement,TAM)进行测定：其优点是较全面地反应手指肌腱功能情况，也可以比较手术前后的主动、被动活动情况，实用价值较大，其缺点是丈量及计算方法稍繁琐。
测量方法是用MP关节、PIP关节、DIP关节的主动屈曲角度之和减去各主动伸直受限角度之和，即为TAM。
屈曲角度（MP＋PIP＋DIP）—伸直受限角度（MP+PIP+DIP）=TAM
正常TAM=（++）-（00+00+00）
（5）肌力测试
检查方法有徒手肌力检查、握力计、捏力计检查。
1．握力测定通过握力计来完成，正常值一般用握力指数表示：握力指数=健手握力（kg）/体重（kg）×。正常握力指数应50.测试者座位，肩内收，肘屈，前臂中立位，连续用力3次，左右手比较。据Swanson视察，利手握力常比非利手大5%~10%；女性握力只有男性的1/3~1/2。
1．2．捏力测定使用标准捏力计测试。主要反应拇指对指肌力。包括掌捏（拇指指腹对示指指腹）、侧捏（拇指指腹对示指桡侧的侧面）及三指捏（拇指指腹对示指、中指指腹）。捏力与握力有一定的关系，捏力约相当于握力的30%。三指捏的捏力约为握力的1/5~1/6。
（6）感觉功能测试
1．痛觉评估目测类比法（VAS法）：用一条10厘米长但无刻度的线，让患者从一端无痛到另外一端极度疼痛，根据其当时之疼痛感点上。该评估虽简单主观，但患者自己比较仍为有用。还有Sunderland针刺感觉功能评估。
2．温度觉可采用Sunderland温度觉功能评估方法来进行评估。
3．轻触—深压觉检查常采取Semmes-Weinstein单丝（Monofilaments）法进行，简称SW单丝法。
4．两点辨别觉测定该评定是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，其能较好地反应手的功能情况，并具有一定的预后预测价值。正常人手指末节掌侧皮肤的两点辨别实验距离为mm，中节4~5mm，近节为5~6mm。本实验是神经修复后，经常使用的检查方法。两点辨别实验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。
5．Moberg触觉辨认评定该评定常使用Moberg拾物实验。在桌面上放置检查用纸盒（px×px），旁边放9种平常经常使用小物件，如钥匙、硬币、安全别针、回形针、螺帽、尖头螺丝、铁垫圈、px×62.5px双层绒布块、直径62.5px制棋子或绒布包裹的钮扣等。让患者在睁眼下，用手捡拾物品，并放入木盒内，每次只能捡拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费时间。然后让患者在闭眼下，重复上述动作，并记录时间。假设患者的拇指、示指、中指感觉消退或正中神经分布区皮肤感觉障碍，在闭眼下，很难完成该实验。
（7）肿胀的测定
手外伤后肿胀是最常见的体征。临床上采用手部体积的丈量来评定肿胀的情况。丈量手部体积：用Brand和Wood设计的体积测量器进行丈量。将手放入装满水的筒内横档处以保证每次放入同一位置，用量筒搜集排出水的体积，即为手的体积。与健侧比较或医治前后对比来反应手部体积的变化。
（8）灵活性测试
手指的灵活性测试方法经常使用的有两种，九孔插板实验（nine-holepeg,NHPT）、Purdue钉栓板测试（Purduepegboardtest）、Carroll手功能测定和明尼苏达操作等级测试（MRMT）等。
（9）稳定性测试
手稳定性的测试可采用手臂稳定度测定仪进行。
（10）手部ADL评定
手部ADL能力可使用改进的Barthel指数评定，但其不够灵敏，可采用标准的Jebson手功能测试（Jebsonhandfunctiontest）,也可以参照中华医学会手外科学会上肢功能评定标准中ADL评估标准。还可以使用20世纪80年代，瑞典Sollerman提出的Sollerman法，该方法主要测定手完成20种日常生活活动的能力。
（11）手工作能力障碍的评定
手工作能力障碍的评定最好采取专门的职业能力评定，经常使用的有Swanson手工作能力障碍评定和中华医学会手外科学会上肢功能评定标准中恢复工作情况项进行评定。
4、康复医治
（1）手部骨折后的康复手部骨折后康复医治原则：准确的复位、有效的固定与公道的功能锻炼。康复医治一般分为两个阶段进行：骨折整复后的固定期和骨折临床愈合期（即初期和后期）。
骨折固定期康复重点是固定；控制和减轻水肿；减轻疼痛；预防瘢痕增生、软组织粘连；增进骨折顺利愈合。
1．舟骨骨折：应用低温板材制作矫形器固定腕关节于中立位并桡偏，固定拇指腕掌关节和第一掌指关节于对掌位，允许指间关节自由活动。
2．掌骨骨折：掌骨颈部骨折采取管型矫形器固定腕关节于功能位。3~5掌骨干骨折固定手掌部，其余各关节都可自由活动。第一掌骨骨折佩戴固定手掌部及第一掌指关节的矫形器，手掌和拇指部份为管型，手掌部份在手背部开口。第二掌骨骨干骨折必须固定第一和第二掌指关节。
3．指骨骨折：近节指骨骨折固定掌指关节屈曲，指间关节关节屈曲；中节指骨骨折向掌侧成角时近端指间关节伸直位，远端指间关节屈曲，若向背侧成角时，则固定近端和远端指间关节为伸直位。远节指骨骨折固定近端和远端指间关节于伸直位。
骨折复位后在使用矫形器的同时就可以开始康复医治：
1、伤后一周抬高患肢以避免致使手部肿胀；健指进行被动屈、伸活动；肩肘关节进行主动运动以预防未受伤关节挛缩。
2、伤后两周伤指的DIP和PIP进行被动活动；健手指开始主动运动；在稳定的固定的条件下，可进行伤手指的单独屈伸练习；伤口拆线后2天之内进行瘢痕评估。若有粘连，在不影响稳定性的情况下，进行局部深度推拿和肌腱滑动练习，而已增生的瘢痕则进行塑形。
3、伤后六周WCP关节开始渐进性被动及主动运动；抓握练习；伸手指练习和进行改良手的调和性的练习。
4、伤后八周以后进行增强肌力、耐力和实用性练习。
后期康复目的完全不同于初期，其医治重点是：(1)消除残余的肿胀；（2）软化松解纤维瘢痕组织；(3)增加关节的ROM；(4)恢复正常的肌力和耐力（主动运动练习、进行性抗阻练习）；(5)恢复手功能调和性和灵活性。
指骨骨折康复医治关键：
1、固定期：术后第2天开始健指主动活动。若健指与伤指的屈伸活动没有牵连关系，则可以主动运动；若有牵连，则以被动活动为主。每次活动应到达最大范围。进行腕关节，前臂的主动运动。待伤指疼痛、肿胀开始消弱，可做伤指被动的屈伸活动。活动范围应根据骨折部位和症状而肯定。若远节、中节指骨骨折，MP关节活动范围可大些；若近节指骨骨折，MP关节活动会影响骨折愈合，所以不宜活动MP关节。
2、外固定去除后的指间关节屈伸练习。若骨折愈合好，先进行被动附加运动。继之以被动生理活动为主，主动为辅。若骨折愈合不牢固，活动时应当用健手固定保护好骨折部位，然后，进行指间关节的被动活动。等指间关节的挛缩粘连松动后，以主动运动为主，助动为辅，直至各个关节活动度恢复到最大范围。远指间骨折，指端常合并过敏，需脱敏医治，可用不同质地物资磨擦指尖，敲打和推拿指尖。
（2）肌腱修复术后康复
⒈手部肌腱的分区
目前，国内外通用的手部肌腱分区是把手的屈指肌腱分为5区，将伸指肌腱划分为8个区，伸拇指肌腱划分为6个区。
屈指肌腱各区的起止点
肌腱
分区
屈指肌腱
手指
拇指
Ⅰ
远侧指间关节近端至肌腱止点
拇指近节中部至肌腱止点
Ⅱ
鞘管起始部至远侧指间关节近端
鞘管部
Ⅲ
手掌部
大鱼际部
Ⅳ
腕管区
腕管区
Ⅴ
肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘
肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘
伸指肌腱各区的起止点
肌腱
分区
手指
拇指
Ⅰ
远侧指间关节部
指间关节背侧
Ⅱ
中节指骨部
近节指骨部
Ⅲ
近侧指间关节部
掌指关节背侧
Ⅳ
近节指骨部
第一掌骨部
Ⅴ
掌指关节部
腕横韧带部
Ⅵ
手背部
腕及前臂部
Ⅶ
腕背横韧带部
Ⅷ
前臂远端
⒉屈指肌腱损伤后的康复
手功能是建立在伸肌、屈肌和内在肌的生物力学平衡基础上的，任何一个肌腱损伤都会影响这类平衡。传统上，Ⅱ区屈肌腱损伤最难处理，由于指屈浅、深肌腱在同一腱鞘内，特别容易粘连。屈肌腱修复的理论是初期活动，特别强调在Ⅱ区修复后的初期活动的重要性。
⑴手术后用背侧石膏托或低温热塑材料制作夹板固定伤手，保持腕屈曲20°～30°，MP关节屈曲45°~60°；指间关节伸直位。将橡皮筋一端用胶固定于指甲，其另外一端通过掌心的滑车后用别针固定在前臂屈侧的敷料上。
⑵手术后1～2天开始初期活动，利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节。在夹板范围内，主动伸指间关节。此期间制止主动屈曲指间关节及被动伸指间关节。为了避免PIP关节屈曲挛缩，应当保持PIP关节充分伸直位。在练习间隙及夜间用橡条固定PIP，在夹板内保持伸直位。从手术后开始至4周，在夹板内进行单个手指的被动屈曲／伸直练习。第4周，允许伤指主动屈曲。如屈肌腱滑动好（关节屈曲ROM正常值的75％），则提示修复后瘢痕较轻，需要继续使用夹板保护1.5周，假设肌腱滑动范围小，提示术后瘢痕较轻，需要继续使用夹板保护1.5周，假设肌腱滑动范围小，提示术后瘢痕粘连较重，则去除夹板，进行主动运动练习。包括单个手指、指屈浅和深肌腱的练习，钩指、握拳等。
3.伸肌腱修损伤后的康复
传统上，伸肌腱术后采取固定医治，近来研究证明，伸肌腱修复术后（Ⅳ-Ⅶ区）初期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连。
⑴伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节30°~40°伸直位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌侧夹板避免MP关节屈曲。嘱付患者，在夹板范围内主动屈曲手指，依托弹力牵引被动手指。
⑵术后1～3周，在夹板控制范围内练习主动屈指，被动伸指。制止被动屈指和主动伸指。3周以后，①去除掌侧夹板，嘱付患者继续主动屈指练习，②继续依托弹力牵引被动伸指练习。6周后，去除夹板，开始主动伸指练习，包括各条肌腱滑动训练。术后7周，渐渐地开始抗阻力训练。
（3）周围神经修复术后
神经断伤，修复越早，效果越好。创口较清洁、皮肤覆盖良好，具有一定技术和修复条件者，应尽可能在清创时一期进行修复。医院医治或将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，避免神经畏缩，记录损伤情况，待伤口愈合2~3周后转送他院再行修复。
近年来，实验和临床都证实，周围神经断裂后，断裂神经的远端能分泌释放一种媒介物资（散布因子），这类媒介物可以吸引、引导近端再生的神经纤维定向生长。
神经纤维的再生速度，每天1~2mm。但是由于断裂的神经纤维修复后，神经本身要经过瓦勒变性进程，神经缝合端有个愈合进程，再生的神经纤维有穿越断端间愈合瘢痕进程，再生神经纤维到达终末结构也有一个生长成熟进程。因此，从神经修复到恢复功能计算，平均每天只能按1mm计算。
康复目的：主要是教会患者自我保护及代偿能力。如：皮肤干燥、伤口愈合能力下降，应教会患者每天清洁、护理皮肤的方法，保持皮肤的柔软及弹性。常常检查皮肤有没有压痛及过度使用皮肤的炎症。瘫痪或肌力微弱的肌肉应当避免过分牵拉或挛缩。被动关节运动范围训练时，应避免过牵；选择保护性夹板，预防姿式性挛缩等。
1.正中神经损伤的康复处理
（1）修复术后，腕关节屈曲位固定3周，随后逐步舒展腕关节至正常位（大约4~6周）。
（2）主动活动训练。
（3）用视觉来保护感觉丧失区。
（4）日常生活辅助用具使用,例如：佩戴对指夹板，预防第一指蹼挛缩，并提供对指抓握功能。
（5）感觉再训练：感觉再训练是周围神经损伤患者整体康复程序的一个组成部分。它能使患者在功能性感觉恢复中发挥最大潜能。
2.尺神经损伤的康复处理
（1）佩戴MP关节阻挡夹板，预防环、小指爪形畸形。
（2）用视觉代偿、保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。
（3）对神经无恢复者，可斟酌重建内在肌功能手术。
3.桡神经损伤的康复处理
（1）使用腕关节固定夹板，保持腕关节伸直、掌指关节伸直、拇指外展位，预防伸肌过牵，协助手的抓握、放松功能。
（2）通过活动队肌肉进行训练，如抓握和松弛动作。
（3）必要时，可实施伸腕、伸拇伸指功能重建手术。
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