从医疗和法律结合的视角看一起已经发生效力
从医疗和法律结合的视角看一起已经发生效力的判决书
摘要：本文分享医疗与法律相结合视角下的刑事案件辩护思路与分析结论。从医学视角分析一起故意伤害致人死亡案的死亡原因。结合案情本身的复杂性，梳理发现导致被害人死亡的心脏破裂有多种可能性。参与到心脏破裂的因素分别有伤害的钝性暴力，被害人自身疾病，医疗救治措施以及可能的医疗过错，各种因素之间又可以相互组合参与到心脏破裂当中。深入分析心脏破裂的时间确定有对全案定性有重大影响。从刑事辩护的角度看待被害人心脏破裂原因非常复杂，当不能确定为何种原因或何种原因为主时应当作出有利于被告人的判断。结论：医学知识与法律知识相结合运用到复杂有争议的故意伤害类案件的辩护工作中，更有利于查明事实，实现对犯罪嫌疑人的罪当其罚，维护被告人合法权益，维护社会公平正义。
第一部分：基本情况
一、公诉机关指控内容
根据判决书中检察机关指控确定大致的事件经过是：被告人宋某、刘某于某日22时30许酒后来到某酒店大厅，乘坐电梯欲前往七楼KTV包厢唱歌。电梯上行至四楼时，遇酒后的被害人李某与朋友同乘该电梯欲上七楼KTV包厢唱歌。电梯因超重停止在四楼无法上行，被告人刘某与李某发生口角，后其和宋某、刘某与李某、蒋某在电梯口相互撕打。期间被害人李某的脸部和胸部多次遭到拳击，胸部被人几次用手猛推。后双方停手，宋某陪同医院进行治疗。被害人李某因已约朋友到原定包厢唱歌，与蒋某在三楼简单处理头部伤口后仍一同上到酒店七楼预定包厢休息等待。期间，李某自述胸部闷疼不适，并两次在包厢卫生间吐血，于次日凌晨0时30分（打架后约2小时候）左右被包厢里的朋医院检查治疗，8时许（打架后约10小时）李某经抢救无效死亡。经过司法鉴定，李某既往有高血压病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗塞病史，有饮酒史。在胸部外力作用下左心室下后壁两处破裂口，出血，血入心包腔造成其心源性猝死，故疾病与死亡为同等责任。
二、认定被害人受到暴力伤害的事实
法院认定的事实如下：刘某与李某在四楼电梯口附近用拳对打，其因身材较李某矮小，拳头主要击打在李某的胸部等上身，蒋某欲上前帮忙时被宋某阻拦二人用拳对打。期间，宋某为把刘某与李某戊分开，自己多次用拳击打李某的脸部和胸部，并几番用手猛推李某的胸部使其后退。四人混打中，蒋某持电梯口的垃圾桶抡打宋、刘二人未果，宋某捡起地上的干锅底座类铁架子朝李某、蒋某的头部各击打一下，后因刘某倒地头部等处受伤流血，双方停手。之后，宋某陪医院进行治疗。
主要证据为：酒店一楼大厅、四楼和七楼电梯口的监控录像。当晚22时29分14-57秒，显示身着红色短袖T恤、黑色长裤、单肩背一黑包的为宋某，穿着灰色短袖T恤、长发的为刘某，在酒店一楼大厅随三女一男先后进入左边电梯，刘某呈醉酒需要搀扶状态；22时24分43秒至25分19秒，穿紫色横条短袖T恤的李某和穿蓝色短袖T恤的蒋某出现在四楼；从四楼旁观服务员的表情动作判断双方打架开始时间在22时30分左右；32分41秒左右显示刘某挥拳上前欲打蒋某时被宋某拉住，蒋某从旁离开；32分56-59秒显示刘某试图进入四楼一包厢未果，状态正常；33分30秒显示李某左眉处受伤流血，刘某欲上前打，被宋某从后拉住；至22时34分左右打架结束；22时49分20秒左右显示李某进入七楼包厢；0时50分40秒左右显示李某穿一件白色短袖衬衫被两人从旁扶着从七楼包厢出来。
三、判决书中确认的法医学及医疗活动有关证据
1.医院疾病诊断证明书、住院病案、死亡医学证明书和死亡小结证实，李某死亡原因为急性下后壁心肌梗塞、心源性猝死；另左侧眉弓皮肤裂伤。
2.公安局刑事科学技术室法医学尸体检验记录证实：①李某尸检解剖时间为死亡当天。②检验发现心脏左心室后壁近心尖部位分别可见2.3厘米、2.2厘米两处纵形破裂口，深达左心室腔；心包腔大量积血及凝血块。③左眉弓见2.5厘米挫裂伤，深达骨质。④胸骨柄左侧平第四肋骨处1厘米×1厘米肌肉出血，相应部位内面可见8厘米×7厘米肌肉出血。⑤对李某心血抽取后用真空管包装用于酒精检测；对其脑、心脏、肝脏、肺、肾、脾脏等脏器组织实物提取后用福尔马林液固定用于病理检验。
3.某医院《尸体解剖标本病理检查报告》证实：①经对送检的李某脏器标本进行检查发现其心脏左心室后壁浆膜面有2个不规则裂口长分别为2.5厘米、2.3厘米，其中内侧裂口与左心室相通，裂口处心内膜面心肌呈不规则断裂出血状，局部心肌无明显变薄或纤维化表现。②组织学观察左心室后壁破裂处心肌纤维弥漫性出血，各部位心肌未见梗死、硬化及纤维化。②病理诊断左右冠状动脉粥样硬化并狭窄，升主动脉粥样硬化。
4.司法鉴定所法医学司法鉴定书：①李某的死亡原因是左心室后壁破裂出血、急性心肌梗死死亡。左心室下后壁两处纵形破裂口为新鲜裂口，裂口范围内无陈旧性病灶。左心室下后壁两处破裂口与胸部被击打有关，胸部胸廓变形，心脏被挤压向胸椎，压力不均匀，同时心脏充满血液形成封闭腔，此时受钝性暴力作用心肌强烈收缩，室内压急骤升高，血液既不能出，也不能压缩，易发生心脏破裂。李某的心脏破裂属于此种特征形成。②李某生前虽患有高血压病冠心病等自身疾病因素，但其有正常的生活与工作能力，此次酒后与人斗殴其胸部被多次暴打，其冲击力强，在疾病的基础上发生心脏二处新鲜破裂致命损伤。该损伤与疾病本身应是同等参与度。左侧眉弓处2.5厘米挫裂伤属于轻微伤。
5.证人证言摘要（主医院医务人员）：凌晨0点50医院就诊。左眉骨有个不规则的伤口，没说胸口闷、难受的话。身上有一股酒味，说话还很清醒。进行清创后在休息中胸闷，凌晨1点40左右检查心电图怀疑心肌梗塞，被送到心内科重症监护室。医生给李某使用了规范的急性心肌梗塞治疗。3点50左右做的心电图复查显示心梗不明显了，李某也表述不那么难受了。凌晨5点左右李某胸口闷疼，舌下含服硝酸甘油片，半个小时后患者症状缓解。到早上7点左右，李某又说胸闷疼的厉害，给镇痛药物吗啡3毫克，用药两分钟左右即7点26分患者出现意识丧失、面色潮红、呼吸急促，医生立即会诊抢救，三个人轮流给患者胸外心脏按压，进行两次电击、打过肾上腺素，8点20分李某抢救无效被宣告死亡。
第二部分：关于心脏破裂的分析
一、导致被害人心脏破裂的原因是什么
常见心脏破裂原因是心脏受到锐利刺器刺切导致心脏穿透伤(开放伤)，或是在强大钝性暴力（交通肇事）作用下的心脏破裂。本案中法院认定引起心脏破裂的原因为被告人击打暴力和被害人既往疾病共同导致。但通过分析发现，除了伤害行为和既往疾病之外被害人新发生的心肌梗塞、医务人员进行的心肺复苏以及医疗机构可能存在的过错均有可能参与了心脏破裂并且不好排除。
1.钝性暴力作用：本案的法医学司法鉴定书中认为破裂与胸部被击打有关“胸部胸廓变形，心脏被挤压向胸椎，压力不均匀，同时心脏充满血液形成封闭腔，此时受钝性暴力作用心肌强烈收缩，室内压急骤升高，血液既不能出，也不能压缩，易发生心脏破裂。”
二被告拳击用力推搡击打被害人的力有多大，不好进行量化。徒手攻击打斗中的暴力或不足以直接引起心脏破裂。本案中尸检未提及有肋骨或胸骨骨折，也可以间接说明被害人胸部受到的打击力度有限。
鉴定意见只使用了“多次暴打”，“其冲击力强”等概括性描述。导致心室内压力骤然升高的原因可能来自多方面，即多因一果。此时如果对该钝性暴力进行量化对比分析，或者对死者本身疾病在心脏破裂中的作用进行分析，则更具说服力。如果能明确以下问题对进一步明确因果关系和判断参与度也有帮助：①是否有实验数据证实正常人胸前受到多大的暴力冲击后会有心脏破裂的危险？②伤害当时施加到被害人身上的力有多大？能否量化？③施加到被害人身上的力在理论上能够引起胸腔内压力增大是多少？④施加到被害人身上的力在理论上能否造成法医学理论中所说的胸廓变形挤压心脏？⑤理论上被害人在与他人撕打时血压是多少？
值得一提的是在相关文献中发现，有专家认为类似本案的不伴有肋骨或胸骨骨折的心脏破裂与疾病和心肺复苏致心脏破裂的鉴别诊断是法医病理实践中的一大难题。
2.被害人既往的自身基础疾病：本案中既往疾病参与主要是血压异常高和心脏收缩时的不协调。
因为心脏破裂的主要原因就是心室内压力异常增高，异常增高的血压会使心室内压力也异常增高，当遭遇暴力伤害时更容易发生破裂。另外，血压高会使心脏的负担重，会加重已经受损的心脏损伤。而被害人血压偏高的原因又是多因素叠加，非只有钝性暴力作用。应该包括：①被害人本身有高血压，基础血压较高；②由于长期高血压可能造成大动脉血管弹性差（病理检查有：升主动脉粥样硬化）；③高血压患者饮酒后血压会升高；④被害人与他人撕打，机体应激状态下会使血压升高。
被害人有陈旧性心肌梗塞，这会在一定程度上影响到心脏收缩时心肌的协调运动，出现心室壁各部分受力不均匀情况，这也会参与到心脏破裂中来。
3.急性心肌梗塞：司法鉴定书中确认李某的死亡原因有急性心肌梗死。医院的病历支持被害人在死亡之前发生了急性心肌梗塞。急性心肌梗塞有3%的患者会发生心脏破裂，占到心肌梗死死亡患者中的10%。可以认为急性心肌梗塞是一个独立的可以导致心脏破裂进而导致被害人死亡的原因。结合本案分析：
支持点：根据病理描述可以确定死者发生了心室游离壁的破裂，这是心肌梗塞后心脏破裂常见的一种类型。根据医学权威著作，在破裂发生的时间上吻合，心肌梗塞后24小时内和3-5天后两个高峰时间段容易发生。
不支持点：解剖报告并未给出心室壁测量的厚度，也明确指出局部心肌无明显变薄。尤其是“各部位心肌未见梗死。”的描述足以否认心肌梗塞的存在。其他记录也没有心脏附壁血栓、心包内大量凝血块等法医病理学典型的心肌梗塞引起心脏破裂的表现。
通过分析还发现，被害人医院死亡中间有大约10个小时，医院诊断为急性心肌梗塞但始终都未做出心脏破裂的诊断。而结合解剖与病理学检查内容并未发现被害人心脏存在心肌梗塞病变。这又不得不思考，医疗机构是否存在误诊的问题。
4.医疗急救措施：根据有关病历资料和证人证言可知，在被害人死亡前，有三名医务人员轮流为被害人实施了心肺复苏这一紧急救治措施。实践中心肺复苏导致心脏破裂的并不鲜见。
在公安机关的尸检报告中有这样的记录：“胸骨柄左侧平第四肋骨处1厘米×1厘米肌肉出血，相应部位内面可见8厘米×7厘米肌肉出血。”这个部位的伤显然与心肺复苏时按压的位置有重合，应当认定为心肺复苏时按压形成而非二被告的击打形成。
按照心肺复苏指南、操作规范对胸外心脏按压要求，标准的胸外心脏按压的位置位于胸骨中下段，深度为4-6厘米，频率次/分，持续时间30分钟。那么就可以得知，在抢救中三名医务人员轮流对准李某心脏总计按压了次左右，并且每次按压的压力都要求作用在心脏上。并且胸外按压也可以造成鉴定意见中所称“胸部胸廓变形”，甚至胸外按压还会脏器破裂包括心脏破裂，肋骨骨折等问题。
5.医疗过错：结合尸检病理学检查中“组织学观察左心室后壁破裂处心肌纤维弥漫性出血，各部位心肌未见梗死、硬化及纤维化。”的意见，基于这病理医院的急性心肌梗塞诊断提出质疑。
简言之，假如根本没有医院误诊了，被害人入院时的表现是正在向着心脏破裂方向发展的心脏损伤。这种心脏损伤是可以通过及时的手术治疗而避免出现死亡结果的。因为心脏受到损伤尚未破裂时还有机会救治，一旦破裂患者很快死亡很难救治。医院到死亡有近八个小时时间，医院诊断被害人患有急性心肌梗塞并给予治疗，而该诊断未得到尸体解剖（金标准）的验证。医院是否存在有延误诊治的过错，该过错是否可以成为一个介入因素参与到被害人死亡当中。
医院做出的急性心肌梗塞的诊断是错误的。心脏在暴力作用下发生了左心室心内膜下心肌撕裂但并未破裂。此时被害人的表现可能为胸痛、胸闷等不适，到医院后检查心电图显示下壁ST段异常。因为这种表现原因较多不具有特异性，在心肌损害后，室壁瘤也会出现。再加上用药后被害人症状缓解，给医生的反馈为治疗有效，这就使医生误以为诊断正确继续治疗，所以没有继续查找病因。而到了第二天早上发生心脏骤停时为心脏破裂或心脏损伤后的恶性心律失常不好确定。整个过程中没有心肌梗塞，只是心脏破裂的发展过程，医生对此有误诊责任。结合被害人病情复杂程度、确诊的困难程度、所在地医疗水平、手术难度等因素综合考虑，还需分两种情况：①因误诊而错过了最佳的手术时机医疗机构在当中负有主要责任的，医疗机构的过错也参与到死亡结果中。②假如误诊与否都无法阻止死亡结果发生，则死亡与医疗机构过错无关。
6.对病理学检查的分析：分析病理学检查有助于推测心脏破裂的过程。《尸体解剖标本病理检查报告》“裂口处心内膜面心肌呈不规则断裂出血状”。分析：断裂处有出血，其形成需要一定时间，说明断裂后并未停止供血（心跳未停止）；而心外膜下心肌并未描述有出血，则有可能心外膜断裂后局部的血供也就停止了（心跳停止）。
结合病理学分析，推测三点：①不存在急性心肌梗塞；②心脏左心室心内膜在被害人死亡前可能已经撕裂；③被害人最终死于心脏破裂后的心包填塞。
二、什么时间发生发生心脏破裂
在准备抢救前、抢救中两个时间点最可能破裂，分别会有多种可能性。
注：对于可能的心脏破裂的因素列出，根据心脏破裂的时间点不同进行简单标注，“+”
从心脏破裂的时间不同简述如下：
1.在受到伤害时，要考虑伤害行为与自身疾病参与情况，有两种可能：①伤害行为造成；②伤害行为与被害人自身疾病共同造成。
2.在实施抢救前，这要考虑伤害行为、自身疾病与新生发的心肌梗塞参与情况，有四种可能：①打架时造成心脏损害，原伤害的延续且无法阻止，与心梗无关。②伤害行为叠加被害人自身疾病以及急性心肌梗塞共同造成。③伤害行为未伤及心脏只诱发了心肌梗死，心脏破裂由急性心肌梗塞造成。④伤害行为对心脏造成损伤（心内膜下心肌撕裂），当时没有破裂而损伤向破裂发展，有阻止的可能性。医疗机构未及时诊断清楚，最终错失救治机会心脏破裂。
3.发生在抢救中，要考虑伤害行为、自身疾病、新发生心肌梗塞及心脏按压，有四种可能：①伤害行为未引起心脏损伤，心肌梗塞对心脏无影响，抢救中的心脏按压行为导致心脏破裂。②伤害时行为未引起心脏损伤但诱发急性心肌梗塞，自身疾病与急性心梗叠加抢救时心脏按压三者共同造成。③伤害行为对心脏造成损伤，未造成破裂，损伤一直向破裂的方向发展，并且伤害行为诱发急性心肌梗塞加重心脏损伤并加速病情发展，抢救中心脏按压再次打击心脏，以上三者共同造成。④伤害行为已造成心脏损伤，未造成破裂，损伤一直向破裂的方向发展，心肌梗塞造成的心脏损伤与心脏破裂无关，原本有损伤的基础上心脏按压促进心脏破裂。
以上列出的三种情形十种可能性均会对最终的定罪量刑产生不同影响。需要紧密结合尸体解剖报告、法医病理学检查、医疗机构病历资料、医院的表现与救治措施仔细甄别。另外，如前所述对于心肌梗塞诊断是否成立也存有一定疑问。
第三部分：对鉴定意见的疑问
鉴定意见认定：①李某的死亡原因是左心室后壁破裂出血、急性心肌梗死死亡。左心室下后壁两处纵形破裂口为新鲜裂口，裂口范围内无陈旧性病灶。左心室下后壁两处破裂口与胸部被击打有关，胸部受到击打后胸廓变形，心脏被挤压向胸椎，压力不均匀，同时心脏充满血液形成封闭腔，此时受钝性暴力作用心肌强烈收缩，室内压急骤升高，血液既不能出，也不能压缩，易发生心脏破裂。李某的心脏破裂属于此种特征形成。②李某生前虽患有高血压病冠心病等自身疾病因素，但其有正常的生活与工作能力，此次酒后与人斗殴其胸部被多次暴打，其冲击力强，在疾病的基础上发生心脏二处新鲜破裂致命损伤。该损伤与疾病本身应是同等参与度。左侧眉弓处2.5cm挫裂伤属于轻微伤。
基于对心脏破裂的分析，进而对鉴定意见提出几点质疑。
一、心脏破裂发生在什么时间
判决书中截取的鉴定意见书部分没有关于心脏破裂时间的认定，而实际上这个时间也是不好确定。尤其是在抢救前已经破裂还是在抢救中才破裂。而根据前文分析，确定破裂的时间对确定案情非常重要。
二、被害人自身疾病是如何参与到心脏破裂的过程中的
鉴定意见中确认死亡原因中有急性心肌梗塞，但是依据尸检后的病理检查结果是看不出存在急性心肌梗塞病变的。所以，对鉴定人是如何确定急性心肌梗塞提出质疑。假如急性心肌梗塞存在，那么是否意味着心脏破裂与急性心梗有关而伤害行为只是诱发因素，其疾病的参与度为主要责任，伤害行为的参与度不应为同等责任而应是次要责任或者更低。
鉴定意见中肯定了伤害的暴力与心脏破裂之间的因果关系，除了直接暴力击打之外还考虑了自身疾病因素，给出了同等责任的意见。但对疾病是如何参与到心脏破裂中的未给出较完整的说理意见。
三、伤害的暴力是否足以引起心脏破裂
法医学理论认为钝性暴力所致的闭合性心脏破裂极为罕见，见于三种机制：①坠落伤或减速伤②胸廓变形挤压心脏引起③间接暴力即腹部受到击打而压力通过主动脉传导到心脏引起。第一种机制因没有发生过类似的伤害而排除；第三种可能性因没有相应的证据证实发生过类似伤害而排除。法医学教材中对第二种形成机制的描述是：胸前部严重撞击伤致使心脏在胸骨和脊柱之间受到强烈挤压，尤其当心脏舒张期心室充盈时易发生心室或室间隔破裂。由此可知，直接作用于胸部足以引起心脏破裂的钝性暴力通常都是非常强大的，且通过检索案例发现多伴有肋骨或胸骨骨折。对比判决书中认定的被告人对被害人的伤害行为可知，二被告多次击打、推搡被害人前胸的暴力显然不能与法医学教材中所说的“严重撞击”“强烈挤压”相提并论。
四、心肺复苏是否也会造成心脏破裂
对比钝性暴力和心肺复苏之后至少可以得出一个结论：医务人员规范抢救行为是：对准李某的心脏进行了30分钟的接近次的用力按压，为保证抢救效果该过程需要多名医务人员轮流配合完成。并且该过程造成了被抢救人胸部肌肉出血。而双方打斗过程持续4分钟，期间两人向李某的胸部击打的次数共计不会超过次，而没有造成胸部的体表伤。
第四部分被害人心脏破裂有哪些可能
引起被害人心脏破裂的可能性较多，梳理后重点对以下可能性做简要分析。
一、被害人受到伤害即发生心脏破裂
这种可能性最低，如果受伤后即刻发生了心脏破裂，那么被害人就会出现心包填塞而当场死亡。文献报道中有见过一种情形，心脏破裂后破裂口即被血栓封堵住了，后来血栓溶解或脱落后死亡。在尸检中也会发现相应的血栓，但本案没有见到。
二、单纯的急性心肌梗塞发生心脏破裂而死亡
法院采信的鉴定书中也对急性心肌梗塞予以认可。是否伤害行为没有引起心脏损伤，因应激状态和基础疾病作用诱发了急性心肌梗塞。医院救治过程中发生心脏破裂，该破裂是心肌梗塞直接引起。之前伤害行为和被害人自身疾病为诱发心肌梗塞的因素。也可能伤害行为只是引起心脏损伤但没有达到心脏破裂程度，后又叠加了心肌梗塞因素。二者相互作用引起心脏破裂，据此也可提出被告罪轻的辩护观点。
三、因心肺复苏导致心脏破裂
心肺复苏与心脏破裂的关系如前所述，医院，不论是否存在心肌梗塞，最终医务人员都对其进行了心肺复苏。心肺复苏前是否已经发生了心脏破裂显得尤为重要。如果没有证据可以证实心肺复苏时被害人已经发生了心包填塞，则可以认为医务人员在进行心肺复苏时并没有心脏破裂，而心脏破裂是由于医务人员的胸外按压导致的。如此，心脏破裂与被告人的伤害行为之间的因果关系也由于介入了心肺复苏这一医疗急救措施而中断，被告人无罪。
四、医疗机构过错导致被害人错过最佳救治时机
如前所述假设医疗机构存有过错，医院，本可以经过有效救治手段避免死亡结果的。但由于医务人员的过失，未能及时诊断清楚被害人有心脏破裂的危险进而为其手术治疗。医疗机构在被害人死亡中也有参与，则据此可以为被告人提出罪轻、无罪的辩护意见。
五、多因素叠加的情形
将以上所有有关的因素结合病理检查结果综合起来考虑：被害人在与他人撕打之后发生了心脏心内膜的撕裂，该种撕裂会朝着心脏破裂的方向发展。时间可确定为在被害人受伤之后出现胸闷胸痛表现时，医院后由于症状、心电图和治疗后反应酷似急性心肌梗塞，故医生没有进一步检查，延误了最佳救治时机。到被害人临终前抢救时发生了恶性心律失常或心包填塞，医务人员进行心肺复苏后抢救无效宣告死亡。
整个过程大致为：
本案中最难排除的是心肺复苏是否导致了心脏破裂，因为据文献报道这是内行（法医学专家）看来都很难鉴别的问题。通过分析判断是不能排除被告人是无罪的。
第五部分讨论
由于资料有限没有见到完整卷宗，只能通过本案判决书进行分析。从医学角度分析发现难以解释清楚的疑点。从律师展开刑事辩护的角度分析，根据医学分析结论找到了新的辩点，从而为查清事实提出思路，找寻方向。
医疗知识与刑事辩护相结合，在此类伤害与疾病同时存在又难以辨别何者为主的案件中将有利于律师提出被告人罪轻、无罪的辩护意见。
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