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第一站：病例分析第九节 运动系统技能试题考题：1病历摘要
女性，73岁。跌倒后右腕部疼痛，活动障碍3小时。
患者3小时前走路时不慎跌倒，右手掌着地，伤后即感右腕部疼痛，活动受限，急诊来院，病程中无昏迷、呼吸困难，无心悸、气促。既往体健，无高血压、心脏病病史，无手术、外伤史及药物过敏史。无遗传病家族史。
查体：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP/70mmHg。急性痛苦病容。双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，
肝脾肋下未部肿胀，呈“枪刺”畸形，右桡骨远端、尺骨茎突压痛（+）。右腕部正位X线片如下图：
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
考题：2病历摘要
女性，23岁。车祸致左下腿疼痛、活动障碍1小时。
患者1小时前被汽车撞击左大腿，伤后左大腿疼痛、活动障碍，有一创口，出血较多，急诊就诊。伤后无意识障碍，无恶心、呕吐。既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。无遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP80/60mmHg。神志尚清楚，表情淡漠。口唇苍白。胸部压痛（-），双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。
专科查体：左大腿中段畸形，外侧可见一长约4cm创口，有活动出血，局部肿胀，压痛（+），创口内可见骨折断端和多个骨碎片，有异常活动，左足背动脉搏动弱。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
考题：3病历摘要
男性，45岁。高处坠落后右肩疼痛，不敢活动2小时。
患者2小时前从2米高处坠落，右手掌着地，伤后右肩关节疼痛，不敢活动，以左手托住右前臂，自行步入急诊。伤后意识清楚，未进食水。既往体健，无高血压、心脏病史，无手术、外伤史及药物过敏史。父母身体健康，无遗传病家族史。
查体：T36.2℃，P90次/分，R16次/分，BP/75mmHg。双肺未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢感觉运动正常。
骨科专科检查：右肩呈方肩畸形，肩胛盂处空虚感，右肩活动受限，Dugas征阳性，右手感觉运动正常。右肩正位X线片：右肱骨头离开肩胛盂窝，位于喙突的下方，大结节处骨皮质不连续伴移位。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
考题：4病历摘要
男性，42岁。颈肩部疼痛并向左上肢放射3年，加重1周。
患者从事软件开发工作近20年，3年前逐渐出现颈部酸痛，偶有左上肢麻木放射至手部，手部有放电样感觉，手指动作不灵活，有时似“不听使唤”。近1周症状加重，头及左上肢活动不适则有剧烈的放电样锐痛，以至于不敢轻易活动头及左上肢，严重影响日常生活及工作。
查体：T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP/82mmHg。骨科专科检查：被动体位，颈项部肌肉紧张，颈部较广泛压痛，颈椎活动明显受限，左前臂外侧及手尺侧浅感觉减退，小鱼际肌轻度萎缩。左Eaton试验阳性，Spurling试验阳性。X线三位片检查：颈椎生理前凸消失，C5~6椎间隙变窄，钩椎关节骨质增生，相应椎间孔狭窄。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
考题：5病历摘要
男性，45岁。腰痛5天，左下肢放射痛4天。
患者为长途汽车司机，5天前装卸货物时感觉货物过重，勉强搬抬突然腰痛，不敢活动，第二天起床后出现左下肢放射样疼痛，腰部不敢活动，打喷嚏时左下肢放电样疼痛加剧。
查体：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP/82mmHg。骨科专科检查：腰椎向左侧凸，被动体位，腰部活动明显受限，尤其以前屈受限最明显。腰部骶棘肌痉挛。直腿抬高试验35°阳性，加强试验阳性。外踝附近及足外侧痛觉减退，足跖屈肌力减弱，踝反射减弱。X线平片：腰椎生理前凸减少，腰5~骶1椎间隙狭窄。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
详细答案明日公布，大家可以留言作答哦！
昨日答案公布
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1.脑出血评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.脑出血（左侧基底节）（仅答“脑出血”得2分，答“左侧基底节出血”或“左
侧豆状核出血”得3分）3分
2.高血压3级很高危（仅答“高血压”得0.5分）1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣
1分）4分
1.脑出血（左侧基底节）
（1）危险因素：老年，有高血压病史10年。1分
（2）急性起病，右侧中枢性面舌瘫和偏瘫，右侧偏身痛觉减退。1分
（3）头颅CT检查：左侧基底节区高密度灶。1分
2.高血压3级很高危：既往高血压病史10年，本次发病时BP/mmHg，本
次诊断脑出血。1分
三、鉴别诊断3分
1.缺血性卒中（或急性脑梗死）1分
2.蛛网膜下腔出血1分
3.脑肿瘤及其他1分
四、进一步检查3分
1.头颅MRI检查。1分
2.脑血管检查：MRA/CTA/DSA。1分
3.凝血功能、血电解质、血脂检查。1分
五、治疗原则8分
1.密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。1分
2.降低颅内压，维持内环境稳定，营养。2分
3.对症处理，防治并发症。2分
4.血压管理。1分
5.必要时手术治疗。1分
6.康复治疗。1分
2.脑梗死评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.急性缺血性卒中（或答“急性脑梗死”）3分
2.高血压3级很高危0.5分
3.血脂异常0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，
扣1分）4分
1.急性缺血性卒中/急性脑梗死
（1）老年男性，有多种危险因素。1分
（2）急性起病，右侧中枢性面舌瘫、肢瘫。1分
（3）头颅CT未见明显异常，可排除脑出血。0.5分
2.高血压3级很高危
（1）血压最高/mmHg。0.5分
（2）脑卒中病史。0.5分
3.血脂异常：血甘油三酯3.09mmol/L、低密度脂蛋白3.2mmol/L、高密度脂蛋
白0.96mmol/L。0.5分
三、鉴别诊断2分
脑出血2分
四、进一步检查4分
1.头颅MRI。1分
2.头颈血管检查：颈动脉超声、经颅多普勒超声、MRA或CTA或DSA等。1.5分
3.超声心动图、下肢动脉超声。1分
4.同型半胱氨酸、CRP。0.5分
五、治疗原则8分
1.血管再通治疗：rt-PA或血管内取栓治疗。1分
2.抗血小板治疗：阿司匹林、联合抗血小板治疗。1分
3.对症处理。1分
4.营养、吞咽、感染等管理。1分
5.康复评估和治疗。1分
6.及时启动二级预防：抗栓、调整血脂治疗；血压管理。3分
3.蛛网膜下腔出血（助理不考）评分标准总分22分
一、初步诊断4分
蛛网膜下腔出血4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分
1.症状：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐。1.5分
2.查体：嗜睡，颈项强直，Kernig征阳性。1.5分
3.急诊头颅CT检查结果：环池高密度影，蛛网膜下腔出血。1分
三、鉴别诊断4分
1.脑出血1分
2.急性脑膜炎1分
3.脑肿瘤合并出血1分
4.颅脑外伤1分
四、进一步检查4分
1.血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖。1分
2.腰椎穿刺、脑脊液检查。1分
3.颅脑动脉血管MR成像（MRA）或CT成像（CTA）。1分
4.数字减影血管造影（DSA）。1分
五、治疗原则6分
1.保持安静，绝对卧床休息至少4周、尽量减少搬动。避免情绪激动，保持大便通畅，
密切观察生命征、心电监护。2分
2.静脉滴注纤溶抑制剂预防再出血。1分
3.降低颅内压、控制脑水肿。1分
4.防治迟发型血管痉挛。1分
5.DSA发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后24~72小时内进行手术。1分
4.急性硬膜外血肿（助理不考）评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.左侧硬膜外血肿（闭合性颅脑损伤）2分
2.小脑幕切迹疝1分
3.颅骨骨折0.5分
4.左侧头皮血肿0.5分
二、诊断依据8分
1.左侧硬膜外血肿（闭合性颅脑损伤）：
（1）头部外伤后意识不清1小时。1分
（2）有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程。1分
（3）有头痛、恶心、喷射状呕吐。1分
（4）体征：左侧头皮血肿；双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体偏瘫，
右侧Babinski征阳性，颈项有抵抗。1分
（5）头颅CT表现左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病灶，病灶附近的颅骨有
骨折线，未见脑膜中断。1分
2.小脑幕切迹疝：有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程；双侧瞳孔不等大，左侧
对光反射消失；头颅CT有硬膜外血肿表现。1分
3.颅骨骨折：头颅CT表现左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病灶，病灶附近的
颅骨有骨折线。1分
4.左侧头皮血肿：左侧颞顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿。1分
三、鉴别诊断3分
1.硬膜下血肿1分
2.脑挫裂伤1分
3.脑干损伤1分
四、进一步检查2分
1.CT或MRI2分
2.头颅急诊手术前的常规检查：如血常规、凝血功能、心电图等。1分
五、治疗原则5分
1.保持呼吸道通畅。1分
2.急诊手术消除血肿。2分
3.术后治疗止血、脱水降颅压和抗生素治疗。2分
5.颅骨骨折（助理不考）评分标准总分22分
一、初步诊断5分
急性闭合性重型颅脑损伤（GCS13分）1分
1.右额顶骨骨折1分
2.右顶叶挫裂伤1分
3.右额、顶硬膜下血肿1分
4.右顶头皮血肿1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）4分
急性闭合性重型颅脑损伤（GCS13分）
1.右额顶骨骨折：有右顶部重物打击史，右额、顶骨质不连续。1分
2.右顶叶挫裂伤：右顶部重物打击史；右顶叶可见团状高低密度混杂影。1分
3.右额、顶硬膜下血肿：右顶部重物打击史；伤后意识清楚，精神渐差；出现头痛、恶
心、呕吐，呕吐2次，为胃内容物；右额、顶骨板下可见新月形薄层高密度，右侧脑室
受压变形，中线结构左移。提示脑疝象。
1分
4.右顶头皮血肿：右顶部头皮肿胀。1分
三、鉴别诊断4分
1.自发性脑出血1分
2.高血压性出血1分
3.急性硬膜外血肿1分
4.脑震荡1分
四、进一步检查4分
1.血常规、凝血功能、血型和生化、肝肾功能。1分
2.腹部B超或X线胸腹平片除外复合伤。1.5分
3.必要时定时复查头颅CT。1.5分
五、治疗原则5分
1.保持呼吸道通畅。1分
2.严格监测生命体征、意识瞳孔变化，及时对症处理。1分
3.急诊行颅内血肿清除及去骨瓣减压术1分
4.减轻脑水肿，降低颅内压，给予脱水、激素治疗。1分
5.抑酸、补液等对症治疗。1分
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