肩痛是卒中后最常见的并发症，发生率高达70%。卒中后肩痛，不仅会对日常生活产生负面影响，而且会严重影响卒中后的康复疗程，导致生活质量低下，住院周期延长。卒中后偏瘫性肩痛的原因目前仍不明确，它可能与很多原因相关：关节疾病、肩周炎、肩关节半脱位、肩袖肌腱损伤、周围的肌肉痉挛、中枢与周围神经敏化、卒中后抑郁、复杂区域疼痛综合征等。

尽管医生使用各种方法治疗中风后肩手疼痛综合征（HSP），但是还没有一种治疗证明肯定有效。人们认为正确的放置和谨慎搬动偏瘫肢体，是可预防HSP。仅物理治疗似乎不能有效的治疗这种并发症的。虽然在一些研究中，糖皮质激素注射可以治愈肩周炎，但是在一些随机对照试验中，糖皮质激素的作用仍有争议。

肌内注射A型肉毒毒素（BTX-A）也有降低HSP。肌肉注射BTX-A接种减少疼痛的机制，可能包括肌肉的舒张作用，和通过感觉神经元途径抑制神经递质的释放。然而，这种方法有一些局限性。它可能在肌肉痛比关节疼痛更有效，受注射部位的影响。甚至可能加重肩部肌肉无力，加重肩关节半脱位。

最近的研究证明，关节内注射BTX-A对于慢性难治性肩关节炎引起的疼痛的治疗，是安全有效的。BTX-A如何产生这些疗效的机制仍旧未知，可能与抑制神经末梢、感觉神经节痛肽释放和抗炎等有关。

治疗方法

在脑卒中后重度肩痛的肩关节腔内注射BTX-A-U。通常在超声引导下注射（图1）。

图1.超声指导下盂肱关节内注射

结果

图2.BTX-A注射前、BTX-A注射后休息时和被动臂外展时VAS评分

图3.（A）和（B）示注射后2周或8周的VAS评分相对于注射前，无论在休息或在被动臂外展有显著性差异。但是注射后2周和8周的VAS评分，无论在休息或在被动臂外展无显著性差异。另外，治疗前后的神经功能检查结果无显著差异。

讨论

该研究发现脑卒中患者伴有HSP时，关节内注射BTX-A与疼痛缓解有很强的相关性。在关节内注射BTX-A后的2周和8周时，HSP的痛疼程度大幅下降。

BTX-A已被广泛用于治疗痉挛、肌肉不自主活动及慢性疼痛。有研究发现肌肉注射BTX-A到某些肩带肌比关节内注射类固醇，可更好缓解HSP和改善肩关节的运动功能。尽管肌肉注射BTX-A会产生疼痛，但是BTX-A可通过使肌肉放松，从而缓解疼痛。当HSP患者的疼痛与某些肌肉的过度活动有关时，可以考虑肌内注射BTX-A。然而，HSP在中风的早期阶段更为常见，可见上肢肌肉松弛，可伴随或不伴随盂肱关节脱位。在这种情况下，应避免肌肉注射BTX-A，以免加重肌无力及肩关节半脱位。

肩部疼痛的一个主要原因是粘连性关节囊炎，其特点是附着于肩部骨质的韧带发炎。在这种情况下，BTX-A的镇痛效应，可能不是其抑制乙酰胆碱释放产生的肌肉松弛。相反，BTX-A可以抑制释放神经递质和神经肽，如谷氨酸和P物质，这也解释了它的抗炎作用和镇痛作用。因此，抑制局部的疼痛诱导神经肽从游离终板释放，可以阻止局部伤害感受器的敏化。与上述机制的作用一致，关节内注射BTX-A减少慢性关节炎患者的关节疼痛。

结论

关节内注射BTX-A可能是治疗难治性HSP的新策略。然而，它的疗效还应需要随机盲对照研究来进一步评估。

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