图解改良立体定向软通道微创清除小
大家看看，这样的病人能活下来吗？
应用：改良立体定向颅内血肿微创清除术都救过来了，且活得很好
“改良—立体定向软通道颅内血肿微创清除术”
依据颅脑结构、颅内压的生理特性及颅脑出血的病理生理特点，研究、总结、作者开发出一套依据颅脑出血（血肿）分型、病情分级、分期，因型、因级、因时施治的微创治疗方案，逐步发展为“改良——立体定向软通道微创颅脑出血（血肿）清除技术”系列手术方式，对颅脑不同部位的出血（血肿）进行清除，达到缩短病程、改善预后的目的，践行了“清除病灶（血肿）、保留解剖结构、恢复功能”的现代神经外科新理念。
先看个病例——
简要病例资料-1
患者高某某，老年男性，72岁。因突发呕吐、昏迷半小时，急诊入院，收入神经监护室住院。患者系退休公务员，既往高血压病史21年，比较规律服用降压药，无特殊嗜好。
查体：血压：/mmHg，呼吸：12次/分，心率：65次/分，体温：36.1℃，深昏迷，GCS4分，去大脑强直状态，呼吸不规则，双目固定于中间位，双侧瞳孔不等大，右侧直径4.5cm、左侧直径约2.0mm，光反射消失，双侧巴氏征（+）。
急诊脑CT显示：右侧小脑半球巨大血肿并破入脑室系统，脑干受压、环池消失，继发急性梗阻性脑积水。
入院诊断：高血压性脑出血，右侧小脑出血，脑室出血，急性梗阻性脑积水，高血压3级，极高危组，中枢性呼吸衰竭；
予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，考虑患者病情危重，随时有生命危险，需急症手术治疗，经与家属沟通，予以备皮，行血肿定位，复查脑CT显示：右侧小脑半球出血、继发脑室出血、伴有急性梗阻性脑积水。小脑出血量经多田公式计算量约为49.5ml。
手术流程
1）麻醉：局部浸润麻醉；
2）体位：健侧(左侧)侧卧位于手术台上，头部垫枕头，要求头颅最大矢状面保持水平状；
3）定位穿刺点：依据术前CT定位点，进行微调、校对，使之能够沿着血肿的长轴入路（见下图）；
4）刺破头皮：应用凹槽手锥钝性刺破穿刺点的头皮；
5）骨孔的建立：在头皮自然松弛状态下，右手握住三棱颅骨手锥，沿着预计的手术通路，指向对侧外耳孔前上缘，一次性地锥透颅骨的外板、内板、并穿透刺破硬脑膜；
6）置管：将导引钢针置入引流导管内，引流导管在导引钢针的支撑下经穿刺点头皮、颅骨孔、硬脑膜孔进入颅内，要求沿血肿的长轴入路，达血肿的远端，离血肿远端0~5mm，置管深度7cm（以具体的患者脑CT所测数值为准）；
7）抽吸：抽出导引钢针，接5ml空针缓慢抽出陈旧血，并观察瞳孔，直至右侧瞳孔回缩，并与左侧瞳孔大致相当，抽吸时可轻轻转动针管，使引流导管在血肿腔内转动，有利于抽吸，共抽吸出液态、半固态的陈旧血14ml；
8）固定、包扎、连接引流器：缝合头皮将引流导管固定于头皮上，铺料包扎，将引流导管的近端与三通阀链接，再连接颅脑外引流器，并将引流导管的体外段固定于辅料上（固定三通阀的前臂和后臂于辅料上），悬挂引流器的滴壶于合适的高度，悬挂储液袋于床体或床腿，返回病房；
9）液化、引流术：于手术操作后4小时，首次实施液化术，应用5ml空针配制尿激酶(5万u)生理盐水溶液3ml，经三通阀的侧臂肝素帽缓慢注入血肿腔内，并嘱患者左侧侧卧位，关闭三通阀2小时，开放；术后第二日上午再次行液化引流术（应用尿激酶5万u配生理盐水3ml），小夜班第三次行液化引流术（应用尿激酶3万u配生理盐水3ml）；
10）复查脑CT，动态观察血肿的变化：术后第三日上午复查脑CT，显示血肿大部分被清除；
11）继续液化、引流术：第四次行液化引流术（应用尿激酶3万u配生理盐水3ml），嘱患者左侧侧卧位，关闭三通阀2小时后开放引流；
12）再次复查脑CT：血肿清除较彻底，脑室系统继发出血亦被清除，脑脊液循环通畅，脑水肿不明显；13）拔管。
手术操作用的工具盒
CT导引下操作——看病例
简要病例资料-2：CT导引下操作
患者候某某，老年男性，68岁。因头痛3天、昏迷2天，医院转来本院，急诊收入住院。农民工，早年从事建筑行业工作，既往高血压病史13年，不规律服用降压药，嗜好烟酒。
查体：血压：/97mmHg，呼吸：31次/分，心率：次/分，体温：38.6℃，昏迷，GCS6分，呼吸急促、双肺布满干湿罗音，双目固定于中间位，双瞳缩小、等大，左右侧直径均约1.5mm，光反射迟钝；四肢肌张力偏低，颈部抵抗感不明显，双侧巴氏征（+），医院脑CT显示：右侧小脑半球出血。
入院诊断：高血压性脑出血，右侧小脑出血，脑室出血，急性梗阻性脑积水，高血压3级，极高危组，肺部感染
考虑患者病情重，有生命危险，有手术指征，经与家属沟通，予以复查脑CT显示：右侧小脑半球出血、小脑蚓部出血、继发脑室出血、伴有急性梗阻性脑积水。小脑出血量经多田公式计算量约为50.4ml。
手术流程—CT导引下操作
1）术前CT扫描：定位确定小脑出血/血肿的最大断层面；
2）麻醉：局部浸润麻醉；
3）体位：左侧(健侧)侧卧位于CT检查台上，头部垫枕头，要求头颅最大矢状面保持水平状；
4）定位穿刺点：依据术前CT定位点，进行微调、校对，使之能够沿着血肿的长轴入路（见下图）；
5）刺破头皮：应用凹槽手锥钝性刺破穿刺点的头皮；
6）骨孔的建立：在头皮自然松弛状态下，右手握住三棱颅骨手锥，沿着预计的手术通路，指向对侧外耳孔上缘，一次性地锥透颅骨的外板、内板、并穿透刺破硬脑膜；
7）置管，深度6.5cm；
8）抽吸：缓慢、多次抽吸陈旧血，共抽吸出液态、半固态的陈旧血25ml，术中行CT扫描，动态观察引流导管与血肿的位置关系及血肿的变化（见下图）；
9）固定、包扎、连接引流器；
10）液化、引流术：于手术操作后4小时，首次实施液化术，应用5ml空针配制尿激酶(5万u)生理盐水溶液3ml，经三通阀的侧臂肝素帽缓慢注入血肿腔内，并嘱患者左侧侧卧位，关闭三通阀2小时，开放；术后第二日晨间再次行液化引流术（应用尿激酶3万u配生理盐水3ml）；
11）复查脑CT，动态观察血肿的变化：术后第二日上午复查脑CT，血肿清除较彻底，脑室系统继发出血亦被清除，脑脊液循环通畅，小脑中线结构无移位，脑水肿不明显；
12）拔管（见下图）。
看拔管前的CT——
再多看几个病例吧
其实，脑出血就像冬天的雪一样，不必拿对待脑肿瘤的方式对待脑出血
对于神志清晰的患者，也可以保守些，这个病例，只做了脑室引流
动态观察血肿的变化，经验就是这样积累出来的
这例患者在我们查房时，呼吸突然停了，立即床边，脑室引流
上面是脑室引流后的CT
行血肿穿刺-直达第四脑室
最后一张，是巡访的
这例突发昏迷，在急诊室，呼吸就停了，插管捏皮球，查CT。记得这例是大年30的事
立即入NICU，穿刺手术
对于极重的脑出血，穿刺似乎更及时
这是术前的，大家关心下-穿刺点
再看这例——
四脑室穿刺、液化外引流——釜底抽薪！侧脑室外引流——扬汤止沸！
后颅窝入路治疗小脑出血手术要点
定位用的是骨性标志而非皮肤。其实上帝都给安排好了，等待我们去发掘、发现。
定位
A．利用头颅的解剖标志进行术前定位，由于小脑出血位于后颅窝，空间狭小、且靠近脑干，技术要求更高，对小脑血肿的穿刺更要本着安全、疗效、方便、经济的原则进行；
B．划出后颅窝四边形：备皮后，患者取健侧侧卧位、头向胸骨略屈曲，暴露患侧，用龙胆紫棉棒标出枕外隆突（凸），经该点向患侧耳后的乳突根部划出一线段（经该点作水平线的垂线），即标出了患侧横窦沟的颅外体表投影，再经该点标出后正中线，标出患侧乳突根部及乳突尖部的头皮投影线，最后标出患侧的颅底线段（多为后发际线内侧），这四条线段构成一四边形，也就是患侧后颅窝的颅外体表投影（见下图）；
C．穿刺点的选择：穿刺点的选择相对固定，划出后颅窝四边形的对角线，其交点或其附近区域即为理论上的穿刺点，作出标识（见上图），予以复查脑CT；
D．术前脑CT复查：要在备皮、皮肤划线、定位后进行检查，要做得标准——双侧晶状体与双侧外耳孔对称性的在同一个颅底层面上（如下图A断层）；
穿刺通道的建立手术操作时，要避开颅内静脉窦，尤其要避开横窦！引流导管在钝圆形钢针的导引下沿预定的入路，沿血肿的长轴到达血肿的远端（离血肿壁0.5~1cm）。一般来说，引流导管远端（盲端）指向对侧眉弓外侧至外耳孔上方的区域。对于具体的患者，要按照术前的CT图像确定。
A．麻醉：局部浸润麻醉，必要时加静脉强化（丙泊酚50mg+芬太尼1~2mg静脉泵入）；
B．操作工具：简易锥钻颅手术盒1个，1~2套一次性使用颅脑外引流器，见第二章第二节（2）（见下图）；
C．应用该套手工操作工具，建立一个直径4~4.5mm的手术通路，配套应用12F引流导管；
D．应用凹槽手锥于穿刺点钝性刺破头皮，在头皮自然松弛状态下，右手掌心顶住手柄五指并拢握住三棱手锥，沿着预定的手术入路，指向对侧眉弓外侧缘至外耳孔上方的区域（具体病例要根据脑CT血肿的形态确定），一次性地锥透颅骨的外板、内板、并穿透刺破硬脑膜（技术要点：要保持头皮切口、颅骨孔、硬脑膜破口在同一路径上）。
置管
抽吸阶段
A．选用5ml空针，抽出术前估算出血量的10~30%，达到初步减压即可；脑疝的患者，以散大的一侧或双侧瞳孔回纳至大致正常范围，且观察20~30分钟不再扩大为准；
B．抽吸时，不可贪快、贪多，抽吸要缓慢并转动空针针体使之带动引流导管缓慢转动，达到血肿的清除与脑的复位、回位基本同步，尽量避免局部负压、脑塌陷。
拔管阶段
复查脑CT，动态观察小脑血肿的变化。对于小脑出血而言，当血肿基本清除，脑室系统积血也被清除、中脑导水管、第四脑室、环池、四叠体池清晰可见，脑脊液循环通畅，无脑积水，可拔除引流导管（见下图）。
术前
可以拔管了
备注：对于重度的小脑出血，多伴有脑脊液循环梗阻，常常在处理小脑血肿之前，先行侧脑室外引流术。
看一例-很有意思哈
医院做了骨窗手术
残余血肿基本液化了
但是，病人昏迷了
残余血肿液化后，形成包裹性血肿
予以脑室外引流无效
直接予以穿刺，立竿见影，四脑室显示了
这是上月的病例
看看操作流程
术中几无出血，一人独立操作，用时20分钟，应用3~4块纱布，节省资源，减少雾霾！！
最后一个病例
这是术前
小脑蚓部出血，极其危重
救命核心点：置管要稳、准，液化要充分，颅内压调节得当
小脑定位
标出患侧后颅窝/幕下小脑区域在头皮的投影范围-就是那四条线-这四条线构成一个四边形画出对角线，其交点或其附近为穿刺点避开枕部的血管/头皮下动脉
一、点选好，就是方向，最重要——过一点可做无数条线，我们选的就是经过穿刺点的血肿长轴线
二、引流管长22cm，从8F~22F，一般选12F的，盲端带凹槽，两个侧孔足够，要是穿桥脑血肿可选1个测控的
三、方向——根据术前标准CT,定位，个体化，一般指向对侧耳尖与眉弓的外侧缘
四、一般指向对侧耳尖与眉弓的外侧缘?是条线还是点：确切的说是一般指向对侧耳尖与眉弓的外侧缘连线的某个点/这话之前，不是说：个体化，根据术前CT吗？
大家不要顾虑引流导管侧孔太少的事，要理解流体动力学，液化后的血是流动的，往压力低的地方流，不是往海拔高的地方流
有时血肿不易液化：一是、血肿形成时间、二、尿激酶的量与质
大家有条件能够在CT下完成，会更准确
作者简介：刘振川，医院神经重症医学科主任，神经科主任医师。
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